Caso clinico

CASO CLINICO

PACIENTE CON INSUFICIENCIA CARDIACA

ALUMNO:
PACHECO CABEZAS JORGE ELIAS

CICLO :
II CICLO

SEDE:
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI

COORDINADORA :
Lic. PAOLA MEJIA


LIMA - 2010
PROCESO DE ENFERMERIA
I.- FASE DE VALORACIÓN

Datos de filiación
Nombre : YMC
Sexo : Masculino
Etapa de vida : Adulto mayor
EdadCronológica : 80 años
Lugar de nacimiento : Ancash
Estado civil : Viudo
Ocupación : pensionista
Religión : Católico
Grado de Instrucción : Secundaria

ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de enfermedad : 2 días
Forma de Inicio : insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas principales : Mareo , pérdida de conocimiento, disnea

Situación Problemática :
Paciente adulto mayor de 80 años deedad, viudo, de ocupación jubilado, procedente de su domicilio, con tiempo de enfermedad de 2 días caracterizada por mareo nauseas ,disnea pérdida de conocimiento.
Se realiza toma EKG donde se evidencia arritmia, pasa entonces a Shock trauma para su monitorización y tratamiento

Motivo de ingreso:
Familiar del Paciente refiere que hace 2 días antes de su ingreso, presenta dolor torácico apredominio izquierdo que se irradia a región retro esternal, acompañado de mareo nauseas y sensaciones de inestabilidad episódicas ( aprox en tres oportunidades) y disnea y que el día de hoy presenta dolor precordial opresivo en intensidad 6/10 que se irradia al cuello y espalda así como malestar generalizado, familiar refiere que presentar episodio de pérdida de conocimiento que duraaproximadamente un minuto ( 2 horas antes del ingreso)

Funciones biológica

Paciente OTEP ,ansioso no presenta fasciculaciones ni signos meníngeos.
Paciente en AREG, AREH ventila espontáneamente, facies dolorosas, húmedas, no cianosis, palidez.
A la auscultación ambos campos pulmonares libres, disminuidos en bases
Ritmo cardiaco arrítmico,Abdomen blando depresible, doloroso a la palpación delepigastrio, RHA (+)
Al examen clínico P/A 90/ 48 mmHg; FC: 108 x min.; FR: 32 x min. T°: 37°C
Niega alergias.

RELATO :
Familiar del Paciente refiere que hace 2 días antes de su ingreso, presenta dolor torácico a predominio izquierdo que se irradia a región retro esternal, acompañado de mareo nauseas y sensaciones de inestabilidad episódicas ( aprox en tres oportunidades) y que el día de hoypresenta dolor precordial opresivo en intensidad 6/10 que se irradia al cuello y espalda así como malestar generalizado, familiar refiere que presentar episodio de pérdida de conocimiento que dura aproximadamente un minuto ( 2 horas antes del ingreso)
Paciente pasa a tópico de Shock Trauma por su inestabilidad hemodinámica donde se toma EKG evidenciándose arritmia queda en trauma shockmonitorizado y después se traslada a sala de observación

HTA (+) desde los 30 años,
Hospitalizaciones anteriores: por arritmia

ANALISIS DE LABORATORIO: 21/10/10
 HEMOGRAMA:
Hemoglobina: 12.5.1mg/dl
Hematocrito: 35.5 %
Leucocitos: 6.220
Plaquetas: 140.000
Tiempo de Protrombina: 28.5
Fibrinógeno INR: 1.0

 ANALISIS DE GASES ARTERIALES
PH: 7.46
PCO2: 36.2
PO2: 79.1
HCO3: 20.6SATO: 90.3%

 BIOQUIMICA
Glucosa:111
Urea: 48.4
Creatinina0.5
Sodio 136
Potasio: 4.3
Cloro: 103

CPK MB: 63
TROPONINA

IMPRESIÓN Diagnósticos Médico:
1. Insuficiencia cardiaca
2. Insuficiencia respiratoria
3. Shock cardiogénico (insuficiencia ventricular izquierda)

Tratamiento Médico:
Enoxaparina 40 mg
Omeprazol 40 mg cada 24 hora
Clopidrogel 75mg c/24 h
Aspirina 100mg c/24h
O2 por CBN a 3 lt
Cabecera 30°

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Adulto mayor sin alteraciones en área cognitiva, se observa intranquilo asequible, OTEP AREG se reliza monitoreo cardiaco, con administración de oxigeno en posición semifowler con dos vías perifericas en MMSS sus funciones vitales 90/40 FC 106 x min FR 34 x min Sat o2 93%

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

1. Disminución del...