Caso clinico

Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Colegio Universitario de Los Teques
“Cecilio Acosta”
Programa Nacional de Enfermería
“Misión Sucre”


Índice
Portada………………………………………………………………………………...
Agradecimiento………………………………………………………………………
Dedicatoria…………………………………………………………………………….
Introducción……………………………………………………………………………
Objetivogeneral y especifico………………………………………………………..
Valoración de enfermería……………………………………………………………
Examen cefalocaudal………………………………………………………………...
Resumen de ingreso…………………………………………………………………
Evaluación de enfermería………………………………………………………….
Cuadro de necesidades……………………………………………………………...
Cuadro analítico………………………………………………………………………
Plan de atención………………………………………………………………………
Cuadroanalítico………………………………………………………………………
Plan de atención………………………………………………………………………
Cuadro analítico………………………………………………………………………
Plan de atención………………………………………………………………………
Anexos…………………………………………………………………………………
Conclusión…………………………………………………………………………….
Fisiología………………………………………………………………………………
Fisiopatología…………………………………………………………………………
Modelo de enfermería………………………………………………………………..
Introducción

Es de importancia para la profesional deenfermería la realización de un caso clínico, ya que nos brinda oportunidad de adquirir conocimientos, aplicando el proceso de enfermería como método de trabajo que le permite llevar acabo un proceso de cuidados individualizando una atención óptima y segura.

A fin de lograr que el individuo alcance asi el mejor nivel de bienestar posible.

Objetivo General

Aplicar el proceso de atención deenfermería a un paciente con un diagnostico medico de leucemia mieloide aguda tipo II con el fin de proporcionarle cuidados de enfermería

Objetivos Específicos

• Valorar el estado físico del paciente
• Realizar diagnostico de enfermería según la valoración del paciente.
• Realizar un plan de atención de enfermería co la finalidad de satisfacer las necesidades interferidas real ypotencial de un paciente con leucemia mieloide aguda tipo II
• Evaluar resultados obtenidos después de aplicar el plan de atención.

Valoración de enfermería

Datos de identificación
Nombre y apellido: L.R.
Edad: 24 años
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 23-09-86
Dirección: Barquisimeto
Religión: Católico
Fecha de ingreso: 22-10-2010
Servicio emergencia
Diagnostico: LeucemiaMieloide aguda tipo II
Antecedentes: Niega
Sistema al que afecta: Sistema circulatorio (sangre) (órganos hematopoyéticos)
Examen Físico Cefalocaudal

Al examen físico paciente necrológicamente consiente orientado en cuatro planos: tiempo, espacio, persona y lugar

Cabeza: Normal
Cabello: Color negro bien implantado
Cara: Redonda con palidez cutánea leve
Ojos: Simétricos de color negroPupila fotorreactiva a la luz
Conjuntiva: Normal con humedad presente bien hidratada
Esclerótica: Normal
Oído: Sin deformidades con secreciones normales y agudeza auditiva conservada
Nariz: Simétrica tamaño normal
Boca: Simétrica color de labio con palidez, hidratada
Dentadura: Completamente de color amarilla
Cuello: No se palpaban adenopatías
Tórax: Anterior y posterior simétrico expansióntoráxico
Abdomen: sin hepatoesplenomegalia
Genitales: Normales
Miembros: superiores: Normales
Miembros inferiores: Se observan hematomas en cara anterior de ambas piernas.
Resumen de Ingreso

Se trata de paciente masculino de 24 años de edad consulta por la operación espontánea de hematomas en cara anterior de ambas piernas de dos semanas de evolución sin fiebre, hemorragias, presentadebilidad, cansancio, dolor muscular. niega antecedentes personales y familiares de interés.

El medico de guardia solicito analítica urgente, en la que destacaban: 46: 7,50 g/dl vcm: 98,60 FL, 20.000 plaquetas/mm3 VSG: 64 min/h y LDH 653 U/1, la serie blanca, el estudio de coagulación y resto de parámetros eran normales.

Fue referido por urgencia para estudio de...