Caso clinico

CASO CLÍNICO ENFERMERO
Curso básico para la estandarización y mejora de los Cuidados Enfermeros en Atención Especializada 2006

MANUELA MACÍAS BENAVENTE

INDICE
Página INTRODUCCIÓN   OBJETIVOS JUSTIFICACIÓN DEL PROCESO E NFERMERO A/ DATOS CLÍNICOS ................................................................. 5 .................................................................. 3y4B/ VALORACIÓN ENFERMERA, SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON ............................................................... 6y7

C/ PLAN DE CUIDADOS SEGÚN TAXONOMÍAS NANDA-NOC-NIC: 1º/ ANSIEDAD 2º/ RIESGO DE INFECCIÓN 3º/ DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA D/ INFORME DE CONTINUIDAD DE CUIDADOS AL ALTA ..... 11 E/ ANEXO Nº 1 : MODELO DE VALORACIÓN SAS ................... 12 y 13 F/ ANEXO Nº 2:MODELO TEST ...................................................... 14 G/ BIBLIOGRAFÍA ............................................................... 15 ............................................................... 8, 9 y 10

Página 2

INTRODUCCIÓN Este Documento ha sido elaborado por Manuela Macías Benavente, enfermera de la 5ª Planta de Maternidad del Hospital Reina Sofía de Córdoba. Elcaso clínico que presento pertenece al trabajo que he de realizar como dicente en el “Curso básico para la estandarización y mejora de los Cuidados Enfermeros En Atención Especializada” 1ª edición año 2006.

Me propongo los siguientes objetivos: Realizar el trabajo que es necesario para ultimar el curso arriba indicado Poner en práctica los conocimientos y habilidades de la

MetodologíaEnfermera que me ha sido impartida Mejorar los cuidados enfermeros en “Atención Especializada” Lograr una mayor satisfacción de los cuidados recibidos por pacientes hospitalizados y familia Ser parte integrante y colaboradora del plan de Apoyo a las Familias Andaluzas que ha impulsado el SAS

Página 3

Justificación del proceso enf ermero: Para detectar el problema o situación de salud que presentaesta paciente, me he valido de información proveniente de tres fuentes:   1º/ Historia Clínica 2º/ Valoración enfermera según Virginia HENDERSON aplicable a la enferma.  3º/ De su propia familia (marido)

Una vez detectado y contextualizado el problema, me decanto sólo por tres etiquetas diagnósticas:    Ansiedad Riesgo de inf ección Deterioro de la movilidad f ísica

Otras etiquetas quese evidencian como: Baja autoestima situacional; Disposición para mejorar los conocimientos; Deterioro del patrón del sueño, mejorarán trabajando primero la ansiedad El estreñimiento, lo dejo para que lo trabaje la paciente en casa pues al ser una enferma quirúrgica, los días ingresada, estará con dieta progresiva según tolerancia

Página 4

A/ DATOS CLÍNICOS
María, paciente de 47 años deedad ingresa a las 8 h. en la unidad de ginecología para ser intervenida por la tarde de H.T. radical + D.A. Está diagnosticada de ca. de cervix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la cirugía. La analítica preoperatoria es normal, la T.A. es de 123/78. F.C.84 y la tem.36´8 en el momento del ingreso. Viene en ayunas solo tomó un vaso de leche a las 7h.. Nunca anteshabía estado ingresada en un hospital ni intervenida quirúrgicamente de nada por lo que esa situación le crea incertidumbre y angustia, tampoco ha padecido cabeza y algún que otro resfriado. Me confirma que no toma medicación pero en las últimas semanas le han recetado Lorazepán por la noche y que no conoce alergias a medicamentos ni a alimentos. Ya vine duchada y la tarde anterior le han cursado laspruebas cruzadas Antes de bajar a quirófano ha de realizarse profilaxis A.B. con Tencef 2gms I.V. e Hibor 2.500 sub. 12 h. después de la I.Q. Tras el procedimiento de acogida y la presentación como su enfermera responsable le explico como será su proceso hospitalario y que cuando esté cómoda tengo que canalizar una vía periférica para iniciar sueroterapia y poner tratamiento I.V. Además le sigo...