Caso clinico

UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

E.A.P. DE ENFERMERÍA

INFORME DE LA APLICACIÓN DEL CASO CLINICO A PACIENTE CON DIAGNÓSTICO DE SINDROME DE GUILLAIN- BARRÉ DEL SERVICIO DE MEDICINA DEL HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA IRIGOYEN 2009

ASIGNATURA:

ADULTO Y ANCIANO I

ALUMNA:

CALDERÓN RAMOS ELIZABETH

Ñaña, 14 de octubre del 2009

i. INDICE

PagINTRODUCCION…………………………………………………………………………3

CAPITULO 1: VALORACION…………………………………………………………..4

1. Datos Generales……………………………………………………………………..4

2. Resumen del motivo de ingreso……………………………………………………..4

3. Patrones funcionales………………………………………………………………...5

4. Balance Hídrico……………………………………………………………………11

5. Indicaciones terapéuticas , exámenes complementarios……………………………126. Listado de características significativas……………………………………………17

CAPITULO II: DIAGNOSTICO DE NEFERMERIA…………………………………20

1. Enunciado de los diagnósticos…………………………………………………….20

CAPITULO III: PLANIFICACION, EJECUCIONY EVALUACION……………….30

1. Priorización de los diagnósticos de enfermería……………………………………30

2. Elaboración del Plan de cuidados………………………………………………….32BIBLIOGRAFIA:………………………………………………………………………….40

ANEXOS:…………………………………………………………………………………..41

1. Anotaciones de enfermería………………………………………………………….41

2. Fichas farmacológicas……………………………………………………………….43

ii. INTRODUCCION

El presente trabajo de investigación tiene como finalidad, redactar la historia de un paciente con una patología determinada y brindarles las atenciones necesarias comoestudiantes de enfermería y como futuros profesionales de la salud.

Se trata acerca del caso de una paciente internada en el Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen con Diagnostico de Síndrome de Guillain- Barré. Este diagnostico que se da a la paciente es porque ella presentó disminución progresiva de la fuerza muscular empezando por los miembros inferiores y llegando hasta los miembrossuperiores (29-06-09).

Durante las dos semanas que se rotó por ese servicio hemos sido participe de su evolución.

Este estudio de investigación contiene las siguientes partes: la valoración por patrones funcionales que se realizó al paciente, los diagnósticos de enfermería, planificación, intervenciones y finalmente la evaluación además contiene la sección de anexos en la que están losmedicamentos utilizados en el tratamiento indicado por el médico.

Este trabajo de investigación nos ayuda bastante en la realización como futuras enfermeras y profesionales de la salud, ya que se pone en práctica todos los conocimientos adquiridos en la teoría. Y también nos ayuda en saber las diferentes patologías existentes, y saber actuar frente a cada una de ellas, con los diagnósticosadecuados, las intervenciones precisas, priorizando al vida del paciente y fundamentándolos científicamente.

CAPITULO I: VALORACION DE INGRESO

Fecha de valoración: (07/10/09)

1. DATOS GENERALES:

Nombre del usuario: P.F.M

Fecha de nacimiento:

Edad: 52

Servicio: Medicina -Intermedios

Fecha de ingreso al servicio: 29/06/09

Número de seguro:

Número de HistoriaClínica:

Persona de referencia: Rubén Palomino

Procedencia: Huancayo

Admisión: Unidad de Cuidados Intensivos.

Fuente de información: familiar/esposo

Diagnostico médico: Síndrome de Guillain- Barré

2. MOTIVO DE INGRESO:

Paciente con tiempo de enfermedad de 2 meses y 5 días, presenta inicialmente disminución de fuerza muscular en miembros inferiores, ascendiendoprogresivamente y luego en los miembros superiores progresivamente, comprometiendo a los músculos respiratorios y luego un trastorno de la deglución por lo cual requiere ventilación mecánica e ingresa a UCI con traqueotomía dependiente de ventilación mecánica.

3. PATRONES FUNCIONALES

A. PATRÓN PERCEPCIÓN CONTROL DE LA SALUD

Estado de higiene:

❖ Regular.

B....