Caso Clinico

CASO CLINICO N° 2: SISTEMA CARDIOVASCULAR
 
Paciente de 69 años de edad, viudo hace 6 un 8 meses, sexo: Masculino, motivo de consulta: control de HTA por cefalea y sensación de inestabilidad. Vivió en el campo toda su vida, hasta 1 año atrás, ya que se traslado a la ciudad de Santiago.
 
ANTECEDENTES.

Paciente de 69 años de edad con antecedentes de HTA de carácter leve -moderada desdehace 8 años aproximadamente además de Hipercolesterolemia desde hace 10 años según refiere, para lo cual ingiere como medicación, Enalapril 10 mg e hidroclorotiazida 12,5 mg una vez por día, complementando dicho tratamiento con dieta hiposódica e hipocolesterolemica.

Manifiesta que no cumple estrictamente con la dieta descrita pero que siempre ingirió la medicación antihipertensiva.Consulta el día de hoy por cefalea a predominio frontal, la cual se manifiesta desde hace varios días acompañado de sensación de inestabilidad que no sabe referir exactamente pero si manifiesta sentirse muy extraño, situación que no es habitual en el pero, que lo inquieta y preocupa por lo cual decidió concurrir al Servicio de Urgencia, por propios medios.

Manifiesta que últimamente no controlósu P/A como se le había indicado y que tampoco respetó la dieta habitual. Como antecedente importante refiere hipercolesterolemia leve, nunca padeció diabetes ni presenta hasta el momento problemas de memoria. Además expresa que siempre llevó una vida activa, que solía caminar bastante.
 
VALORACION.

Antecedentes familiares: Padre y madre fallecidos, por probables causas cardiovascularessegún refiere, en la longevidad ambos. Variables fisiológicas:
Apetito: conservado. Manifiesta que ingirió siempre una dieta rica en carnes, ya que vivió siempre en una zona rural. Desde el diagnóstico de su HTA disminuyó la sal de mesa, pero no en forma constante.
Sed: normal.
Diuresis: nicturia en número de dos o tres micciones por noche, no abundantes. Chorro miccional aparentemente normal,según refiere. No presenta incontinencia urinaria.
Defecación: manifiesta que siempre fue normal, heces formadas, no constipado. Líbido: disminuida según la edad.
Tareas: siempre efectuó tareas rurales, de mucho esfuerzo físico hasta el momento en el campo de su propiedad.
 
Antecedentes personales:
Antecedentes tóxicos: no fuma, nunca lo hizo. Bebe en pequeña cantidad solo con lascomidas. Enfermedades de la infancia: no refiere.
Antecedentes traumáticos y quirúrgicos: presenta traumatismos de menor importancia efectuados en las zona rural en ocasión de efectuar una domadas de vacunos (yerra rural), para lo cual siempre fue un especialista, según refiere. Nunca fue intervenido quirúrgicamente.
 
ESTADO ACTUAL

EXAMEN FISICO GENERAL: paciente longilíneo. Altura: 1,88metros. Peso: 94 Kg. de aspecto atlético para la edad. Mucosas húmedas, rosadas. Fascie compuesta, ubicado en tiempo y espacio. Deambula sin dificultad, para la edad. Pulsos periféricos presentes, regular, rítmico. Venas ingurgitadas en miembros inferiores, pero no varicosas. No se palpan ganglios linfáticos en regiones inguinales, ni axilares. No se palpan otras adenopatías.
 
PIEL y FANERAS:Piel blanca, pero bronceada a nivel del rostro. No muy arrugada para la edad. Humedad de la piel conservada, no presenta signo del pliegue. Uñas: no presenta micosis, lecho ungueal rosado.
 
CABEZA y CUELLO
Cabeza: simétrica, implantación pilosa normal, con calvicie avanzada, cabellos moderadamente canosos. No presenta hiperalgesia superficial ni profunda.
Cráneo y rostro: simétricos, pielbronceada intensamente.
Cavidades orbitarias y globo ocular: de tamaño normal, simétricas, no presenta estrabismos.
Conjuntivas: húmedas, levemente congestivas.
Pupilas: central y simétricas, moderada opacidad del cristalino al examen de luz.
Presenta acomodación de la visión para cerca y para lejos, con refraccion óptica. Reflejos fotomotor y concensual levemente disminuidas. Nariz:...