Caso clinico
Páginas: 35 (8723 palabras)
Publicado: 15 de abril de 2010
|Caso Clínico: |
|Sr. Carlos Arturo Silva |
|Paciente en POP de artrodesis transpedicular de T11 hasta L4 intervenido en la Clínica San José de Cúcuta, cuidadoambulatorio. |
| |
|Sheila Shirley Rodríguez |
|1800029|
|Liseth Fernanda Santafé Tamayo |
|1800079 |
||
|Presentado a: |
|Jefe: Diana Ballesteros Celis |
INFORMACION BASICA
Fecha de valoracion: Junio 25 de 2009
Nombre: CarlosArturo Silva
Edad:40 Años
Sexo: Masculino
Nivel educativo: Primaria imcompleta
Historia clinica: 13.504.802
Dirección: Av 13 # 16-35 Belisario
Telefono: 3125672264
Estado civil: Union libre
Ocupacion actual: Minero
DESCRIPCION VIVIENDA:
El paciente vive en la ciudadela de Juan Atalaya, en el barrio Belisario en una casa que cuenta con 2 habitaciones, 1 cocina, 1 baño y el patiotrasero; alli mismo habitan frecuentemente 6 personas quienes se distribuyen simultaneamente en las 2 habitaciones, las paredes de la vivienda estan hechas de bloque, el piso es de tableta, el techo es de zinc, asi mismo cuentan con los servicios de agua, luz, y alcantarillado, se logro apreciar el almacenamiento de el agua para el consumo en tanques “adecuadamente tapados”.
Poseen una gallina con 5pollos los cuales habitan en el patio de la casa; esta se encuentra muy bien iluminada y cuenta con una buena ventilacion.
PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES:
El paciente refiere no sufrir de ningun tipo de enfermedad hasta el momento
SIGNOS VITALES:
Durante la valoración de los signos vitales en la paciente, se obtuvieron los siguientes resultados: Tº: 36.4 ºC Pulso: 78/min F.R: 16/minP.A: 120/70mmHg
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: no refiere ninguno
Familiares: no refiere ninguna enfermedad
Traumáticos: no refiere ninguno.
Quirúrgicos: Refiere la realización de procedimiento Qx artrodesis transpedicular de T11 hasta L4
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente ingresa al servicio de urgencias con politraumatismo al sufrir accidente laboral presentando múltiples traumas.AMPLIACION QUEJA PRINCIPAL
Paciente ingresa al servicio de urgencias con politraumatismo al sufrir accidente laboral, presentando múltiples traumas, refiere dolor en tórax y plejia de miembros inferiores.
Al momento del ingreso el paciente es valorado, presentando los siguientes resultados, FC 78 por minuto, FR 20 por minuto, T.A 100/60 mmHg, cabeza: normocefalo, mucosa oral humeda; cuello yaxilas: leve dolor a la movilizacion; extremidades: presenta dolor intenso en nivel sensitivo a nivel de dermatomas de L1 plejia de miembros inferiores; torax completo: simetirco, ruidos cardiacos sin soplos, ruidos respiratorios con roncus y sibilancias ocasionales; columna vertebral: paresia y se palpa deformidad a nivel de raquis en region EDE T12-S1; abdomen: blando, depresible, con dolor...
|Sr. Carlos Arturo Silva |
|Paciente en POP de artrodesis transpedicular de T11 hasta L4 intervenido en la Clínica San José de Cúcuta, cuidadoambulatorio. |
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|Sheila Shirley Rodríguez |
|1800029|
|Liseth Fernanda Santafé Tamayo |
|1800079 |
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|Presentado a: |
|Jefe: Diana Ballesteros Celis |
INFORMACION BASICA
Fecha de valoracion: Junio 25 de 2009
Nombre: CarlosArturo Silva
Edad:40 Años
Sexo: Masculino
Nivel educativo: Primaria imcompleta
Historia clinica: 13.504.802
Dirección: Av 13 # 16-35 Belisario
Telefono: 3125672264
Estado civil: Union libre
Ocupacion actual: Minero
DESCRIPCION VIVIENDA:
El paciente vive en la ciudadela de Juan Atalaya, en el barrio Belisario en una casa que cuenta con 2 habitaciones, 1 cocina, 1 baño y el patiotrasero; alli mismo habitan frecuentemente 6 personas quienes se distribuyen simultaneamente en las 2 habitaciones, las paredes de la vivienda estan hechas de bloque, el piso es de tableta, el techo es de zinc, asi mismo cuentan con los servicios de agua, luz, y alcantarillado, se logro apreciar el almacenamiento de el agua para el consumo en tanques “adecuadamente tapados”.
Poseen una gallina con 5pollos los cuales habitan en el patio de la casa; esta se encuentra muy bien iluminada y cuenta con una buena ventilacion.
PROBLEMAS MEDICOS EXISTENTES:
El paciente refiere no sufrir de ningun tipo de enfermedad hasta el momento
SIGNOS VITALES:
Durante la valoración de los signos vitales en la paciente, se obtuvieron los siguientes resultados: Tº: 36.4 ºC Pulso: 78/min F.R: 16/minP.A: 120/70mmHg
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: no refiere ninguno
Familiares: no refiere ninguna enfermedad
Traumáticos: no refiere ninguno.
Quirúrgicos: Refiere la realización de procedimiento Qx artrodesis transpedicular de T11 hasta L4
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente ingresa al servicio de urgencias con politraumatismo al sufrir accidente laboral presentando múltiples traumas.AMPLIACION QUEJA PRINCIPAL
Paciente ingresa al servicio de urgencias con politraumatismo al sufrir accidente laboral, presentando múltiples traumas, refiere dolor en tórax y plejia de miembros inferiores.
Al momento del ingreso el paciente es valorado, presentando los siguientes resultados, FC 78 por minuto, FR 20 por minuto, T.A 100/60 mmHg, cabeza: normocefalo, mucosa oral humeda; cuello yaxilas: leve dolor a la movilizacion; extremidades: presenta dolor intenso en nivel sensitivo a nivel de dermatomas de L1 plejia de miembros inferiores; torax completo: simetirco, ruidos cardiacos sin soplos, ruidos respiratorios con roncus y sibilancias ocasionales; columna vertebral: paresia y se palpa deformidad a nivel de raquis en region EDE T12-S1; abdomen: blando, depresible, con dolor...
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