Caso Clinico

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre: A.R.M.
Edad: 11 años y 11 meses.
Sexo: masculino.
Escolaridad: 5 de Primaria.
Religión: católica
Fecha de nacimiento: 15/ 10 / 1993.
Lugar de nacimiento: México DF.
Lugar de residencia: México, D.F.
Interrogatorio: directo e indirecto, confiable y completo
Fuente de información: Tía materna y el paciente.


MOTIVO DE CONSULTA

“Lo traigo porque nopone atención, casi no tiene amigos, ha dicho que se quiere morir, y le va mal en la escuela” sic madre. Tiene problemas de conducta, riesgo de auto y heteroagresión, además de riesgo suicida


PADECIMIENTO ACTUAL.
Se trata de paciente masculino de 11ª10m, quien cursa en su primer internamiento, ocupación estudiante, escolaridad: 5º primaria.
Se menciona que inicia desde que empieza acaminar, luego de que notan inquietud importante, con conductas de riesgo que requerían supervisión constante, dejando de convivir con sus amigos. En la escuela frecuentemente lo reportaban agresivo, con poca tolerancia a la frustración, se mostraba irritable cuando los padres trataban de marcar límites, y desafiante. Tenía pocos amigos debido a su conducta. Los padres se separaron haceaproximadamente seis años y hace tres regresa a vivir con el padre con quien frecuentemente se agredía rasguñándose la cara, pero obedecía, ya que el padre le pegaba con frecuencia. A los seis meses regresó al DF, y continuaba con problemas importantes de conducta, por lo que fue traído a esta institución el 10 de junio de este año, siendo tratado en Clínica de Emociones, con el Diagnóstico de Distimia, TDAHy episodio depresivo moderado, siendo manejado con Metilfenidato de liberación prolongada 18 MG., Sertralina 50 MG., y Valproato de Magnesio 100 MG., sin presentar mejoría, por el contrario, la madre refiere que luego del inicio del Metilfenidato empezó a estar más agresivo, maldecía figuras religiosas, se agredía rasguñándose la cara, la madre ante estos hechos pensaba que estaba poseído, yaque además empezó a decir que el demonio le hablaba y le ordenaba cosas, al parecer luego de que se le dio agua bendita dejó de alucinar, sin embargo, persistía aislado, desinteresado, con anhedonia, y hace aproximadamente 10 días, la madre lo sorprende en dos ocasiones apretando un cable en el cuello, el paciente argumentaba que se le daba la orden en su cabeza, y que no quería que se lo llevara eldiablo. Continuó con agresividad importante amenazando con que mataría a su familia, es traído a valoración tres días después y se le propone internamiento pero la madre no acepta, el paciente continuaba con conductas amenazantes para su integridad física y para la de los demás, y hace tres días lo encuentran caminando en la orilla de la azotea, por lo que la madre lo llevaba frecuentemente altrabajo, y el paciente insultaba a todo el que pasaba por ahí. Debido a esta sintomatología es traído y se decide su ingreso.
Durante su internamiento se amplio la información clínica con la madre, donde se documenta que Alexis no es hijo biológico, y que vive con su madre desde las 24 horas de nacido, se desconocen los antecedentes de los padres biológicos, y se desconoce la evolución delembarazo, se describen datos de inmadurez neurológica, con datos de reflujo gastroesofagico, de cólicos y de diarreas a repetición, no gateo, con datos de hipertonía, y retraso del lenguaje con dislalias múltiples.
Proviene de familia disfuncional, desintegrada, con marcados datos de violencia intrafamiliar (mamá con antecedentes de depresión y sobreviviente de A.S.) Los padres tenían muchas comodidadescuando vivían juntos pero se separan hace aproximadamente seis años por infidelidad del padre, desde entonces vive con la madre, y con la familia materna, existen conflictos entre la madre y la tía y los límites son definidos como inconsistentes. Síndrome Anémico hace tres meses tratado con hierro, al parecer ya resuelto. Hace una semana se le detectó aumento de ácido úrico. Cursó hasta 5º...