Caso clinico

Instrucciones:
1. Dar lectura al caso clínico
2. Validar los diagnósticos y las intervenciones registradas en cada servicio por las que paso la paciente, si usted considera que aplican más diagnósticos e intervenciones agréguelas en color rojo, si considera que lo registrado no aplica haga sus anotaciones en color azul.
Objetivo:
El objetivo de la actividad es identificar la participación deEnfermería a través de sus registros, analizarla y complementar lo plasmado.
150213 23:00 hrs

IDENTIFICACIÓN
Ingresa paciente de 15 años de edad. Con diagnóstico de I EIU de 40.5 SDG por FUM
No coincide las semanas de gestación ni el peso del feto ya que en las semanas de gestación deberían ya de ser mayor de 41 semanas de gestación (post termino), tomándose en cuenta el ultrasonido quese tomó y la fecha en que ingreso , ya que probablemente se tomó la FUM erróneamente, y por ende las semanas de gestación.
Afiliación: Seguro popular
Habita en zona urbana con todos los servicio
Tipo de sangre: O+
Clasificación del embarazo: Riego alto ALTO RIESGO

ANTECEDENTES HEREDOFAMILAIRES
Abuelo diabético
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Ninguno

ANTECEDENTESGINEGOOBSTÉTRICOS
Menarca: 13 a
Ritmo menstrual: Regular
IVSA: 14 a
FUM: 26 Abril 12
FPP: 03 Feb 13

EMBARAZO ACTUAL
Control prenatal: Si
Número de consultas: 6
Trimestre en que las inicio: 1º
IVUS: En el 8º mes, trata con antibiótico (Cefalotina)

PADECIMIENTO ACTUAL:
Acude por pródromos de trabajo de parto, movimientos fetales presentes y normales. Refiere cefalea de un día anterior, datos devasoespasmo en este momento, no pérdidas trasnvaginales.
SV: TA 130/80mmHg, FC: 72x´, FR: 16x´, Temp: 36.3oC
Consiente, bien orientado
FU 30cm
La toma de fondo uterino es menor, no concuerda con el ultrasonido y la edad gestacional.
Feto: Longitudinal
Presentación: Cefálico
FCF: 133x´
Contracciones en 10 min: 0
TV: Dilatación: 1cm, Borramiento: 20%
Amnios: Integro
PSS: Reactivo
US:Placenta anterior con múltiples calcificaciones. De 38.2 SDG Peso de 3670gr ILA 7.5
En el ultrasonido se muestra una edad gestacional, según la norma oficial mexicana 007 atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Refiere una edad gestacional de término. Los recién nacidos entre las semanas 37 y 42 de gestación. Por ende en el ultrasonido demuestra una edad determino de 38.2 SDG a término ¿por qué sabiendo esta información aun así se le induce trabajo de parto? ¿Siendo sus cualidades normales del feto?
PLAN:
Ingreso a hospitalización para valorar inducto conducción por las semanas de gestación y la madurez placentaria.
¿Por qué se le realizó inducto - conducción, si el feto no presentaba una condición anormal diciéndose así anteriormente “normal”?¿Qué es lo que se omitió para ingresar una inducción?
INDICACIONES
Ayuno
Harman 500ml para 30 min.
Glucosa al 5% 1000 p/8hrs
Toma de Laboratorio
Aplicar enema evacuante, a la paciente se le indicó en ayuno, si la hora del ingreso fue a las 23:00 hrs ¿se necesitaba enema?
Valorar inducto conducción en piso y más tarde PTO

Laboratorio
Hb: 13.2 gr
Hto 39.9
Plaquetas 180 mil
Nosolicitan perfil toxémico

060213 02:40HRS.
Hospitalización: Indican vigilancia obstétrica
TV: Dilatación: 3cm, Borramiento: 90%
Amnios integro
Pelvis: Ginecoide
MANEJO:
Solo vigilancia obstétrica

05:00
Actividad: Regular
TV: Dilatación: 7 cm, Borramiento: 100%
Amnios: Abombado
FCF: 140x´
Indican pasar a labor

05:40 Sala de Labor
Plan: Evolución espontánea
Fase activa de Trabajode parto, contracciones cada 5 min
Paciente intranquila con facies de dolor
MANEJO:
1000 Glucosado al 5% mas 10 U de Oxitocina a 8 gts por minuto (08:15 hrs)


11:50
Dilatación y Borramiento completo
Pasa a expulsivo, previo aseo de área perineal se realizó episiotomía media, se obtiene RNVF de 3900gr, parto distócico por presentación de hombros, se procede alumbramiento y revisión de...