Caso clinico

CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA , SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE - NICOLETTE VAN SINT JAN y cols.

CASO CLÍNICO: PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOÍDEA, SEPSIS Y POLINEUROPATÍA DEL PACIENTE CRÍTICO CON EVOLUCIÓN FAVORABLE
Nicolette Van Sint Jan D. (1) y Inia Pérez V. (1), Dr. Luis Castillo F. (2). y Dr. Guillermo Bugedo T. (2).INTRODUCCIÓN La hemorragia subaracnoídea (HSA) aneurismática es una patología relativamente frecuente en las Unidades de Tratamiento Intensivo, con alta morbilidad, mortalidad y de manejo multidisciplinario. Discutiremos y analizaremos una paciente que presentó una HSA con neumonía aspirativa y miopatía del paciente crítico en forma concomitante, su manejo y literatura disponible. CASO CLÍNICO Pacientemujer de 34 años de edad, con historia de 2 meses de evolución de cefaleas recurrentes, las que aumentan en intensidad durante la semana previa al ingreso. Inicia compromiso de conciencia súbito y mientras es evaluada en el servicio de urgencia presenta paro respiratorio, requiriendo intubación orotraqueal, durante la cual presenta aspiración masiva de contenido gástrico. Se realiza tomografíacomputarizada (TC)

que muestra hemorragia subaracnoídea (HSA) Fischer III (Figura 1), por lo que ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Durante las horas sucesivas presenta deterioro progresivo de su función respiratoria. La radiografía de tórax muestra imágenes compatibles con síndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA) (Figura 2a). Durante la semana siguiente requiere altasdosis de drogas vasoactivas (DVA) y soporte ventilatorio. Al 7º día de hospitalización, la paciente está en coma farmacológico, sin respuesta motora, con gran compromiso respiratorio. Es trasladada a nuestro centro hospitalario, con los siguientes diagnósticos de ingreso: shock séptico origen pulmonar, SDRA y HSA Fischer III – Hunt-Hess IV. La radiografía de tórax al ingreso a nuestro hospitalmuestra aclaración importante de las imágenes de condensación iniciales (Figura 2b). Se realiza angiografía cerebral, la cual muestra aneurisma de la arteria

comunicante anterior (Figura 3). Se decide realizar embolización por punción femoral derecha, con colocación de espirales (coils) endoluminales y oclusión subtotal del aneurisma. El procedimiento es bien tolerado y hay buena evoluciónposterior. Tres días post-procedimiento, y al disminuir sedación, se pesquisa cuadriplejia. Se realiza electromiografía que muestra unidades motoras de amplitud disminuida, compatible a polineuropatía del paciente crítico (Figura 4). Se decide conducta expectante y la paciente inicia movimientos voluntarios, débiles, con mejoría progresiva. La paciente presenta evolución posterior satisfactoria, siendoextubada 12 días posterior al ingreso a nuestro centro hospitalario (19 post inicio del cuadro). Se da de alta de la UCI al decimoquinto día desde su ingreso, en buenas condiciones neurológicas (Figura 2c) pero con una gran disminución de su masa muscular.

Figura 1. : TAC cerebral de ingreso de la paciente. Se observa Hemorragia Subaracnoídea Fisher III

(1) Internas Medicina, Facultad deMedicina. (2) Profesores Adjuntos. Departamentos de Medicina Intensiva y Anestesiología. Correspondencia: nicovsj@gmail.com

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BOLETÍN ESCUELA DE MEDICINA U.C., PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CHILE

VOL. 32 Nº1 2007

Figura 2. Evolución de radiografías de tórax de la paciente. A) Pocas horas de evolución. Imágenes compatibles con de SDRA. B) Radiografía de tórax al ingreso a nuestrocentro. Note disminución de imágenes de condensación. C) Radiografia al decimoquinto día, previo al alta, que muestra regresión completa de imágenes radiológicas

Un año después la paciente se encuentra bien, sin secuelas neurológicas, con recuperación de su peso previo, y reintegrada a su vida laboral. DISCUSIÓN Del cuadro clínico y del manejo realizado en UTI de esta paciente, queremos destacar...