Caso Clinico

HISTORIA CLÍNICA

I. ANAMNESIS:
 
A) Filiación:
 a) Nombre completo : Oswaldo Choque Condori
b) Edad : 59 años
c) Fecha de Nacimiento : 27/11/1952
d) Sexo : Masculino
e) Raza : Mestizo
f) Grado de instrucción : Secundaria Completa
g) Ocupación : Taxista
h) Religión : Católica
i) Estado Civil : Casado
j) Idioma : Castellano
k) Lugar de Nacimiento :Puno
l) Lugar de Procedencia : Tacna
m) Fecha de Ingreso : 10/10/2012
n) Fecha de elaboración de la Historia Clínica : 12/10/2012
o) Tipo de anamnesis : Directa
p) Historia Clínica elaborada por : Diego Huanqui Tovar - estudiante de VI ciclo de Medicina Humana - Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Privada de Tacna, Curso de Clínica I

B) Historia de la Enfermedad Actual: a) Tiempo de Enfermedad : 5 horas
b) Forma de Inicio : Brusco
c) Curso : Progresivo
d) Síntomas y signos principales : Malestar general, escalofríos, diaforesis, mareos, pérdida del equilibrio, astenia, adinamia.
e) Relato cronológico de la enfermedad:
  Paciente masculino de 59 años de edad que inicia su cuadro de forma brusca y curso progresivo con antecedente de diabetes mellitus II.El paciente refiere que el día anterior a su internamiento la glucosa sérica se elevó hasta 500 mg/dL motivo por el cual se decide aumentar la dosis de insulina con la cual trata su enfermedad a 20 U que es inyectada por el mismo paciente en la noche antes de acostarse. Durante la madrugada el paciente comienza a presentar malestar generla, escalofríos y diaforesis, se despierta y no lograconciliar bien el sueño de nuevo. Al despertarse presenta mareos, adormecimiento de miembros tanto superiores como inferiores y pérdida del equilibrio. Al amanecer todos estos síntomas se complican y hay sensación de desmayo, astenia y adinamia. Por todos estos motivos el paciente se dirige a en la mañana al servicio de emergencia del Hospital Hipólito Unanue para su debido tratamiento.

f) FuncionesBiológicas:
1. Apetito: Disminuido en gran intensidad durante el cuadro evitando la ingesta de cualquier alimento, al momento del examen el apetito se halla normal.
2. Sed: Disminuida antes de su ingreso. Actualmente normal, toma alrededor de 1 litro/día.
3. Sueño: Disminuida la noche del cuadro debido a los síntomas que se presentaron, actualmente duerme 6 horas/noche continuas y conciliafácilmente el sueño.
4. Micción: 1 a 2 veces al día, 250 cc/vez, orina color ámbar claro, espumosa, al momento de miccionar no hay retraso al inicio, pero hay disminución del calibre y la fuerza del chorro, además de goteo final. No hay disuria.
5. Deposiciones : se realizan cada 2 días, sin esfuerzos mayormente, de color amarillento oscuro.

C)Antecedentes:
a)Antecedentes Personales:a.1.Antecedentes fisiológicos:
²     Prenatales y Natales: No refiered
a.2. Antecedentes ( socioeconómicos) Generales:
²     Vivienda: Propia
²     Servicios: Agua potable, pero consume más agua embotellada, luz, desagüe, recojo de basura diario.
²     Habitaciones: 1
²     Número de habitantes por habitación: 1
²     Alimentación: Vegetariana, disminución en proteínas ygrasas, altos contenidos de fibra.
²     Hábitos nocivos: ninguno.
²     Inmunizaciones: No se refiere.
a.3. Antecedentes Patológicos:
²     Enfermedades de la infancia: no se refiere con precisión.
²     Enfermedades de la adultez: Diabetes Mellitus II diagnosticada hace 15 años, tratada los primeros 12 años con glibenclamida y metformina, luego con insulina. Hipertensióndiagnosticada hace 1 año, tratada con enalapril. Insuficiencia Renal Crónica diagnosticada hace 3 meses, sin tratamiento.
²     Hospitalizaciones: hace 1 mes por cuadro parecido en la Clínica Isabel.
²     Transfusiones: no refiere
²     Alergias: ninguna
²     Grupo sanguíneo: O positivo
a.4. Antecedentes Familiares:
²     Su padre: fallecido a los 45 años, hace 35 años aparentemente...