caso clinico








Correo Electrónico: Roxana.rojas2010@gmail.com



































Ingreso Paciente
Nombre: Sr. Juan González 78 años, casado
Fecha de Ingreso : 21/03/2013
Antecedentes Mórbidos
Diabetes Mellitus en tratamiento
Hipertenso en tratamiento
Hipertrigliceridemia entratamiento
Estenosis carotidea izquierda de un 50 a 60%
Alergia: Ninguno
Medicamentos:
Ramipril 5mg/día
Amlodipino 5mg/día
Atorvastatina 10mg/día
Metformina 850mgr/cada 8 horas
Aspirina 100mgr/día
Hábitos:
Tabaco (+)
Alcohol (+), social
ANAMNESIS
Paciente completamente autovalente, estando en reposo inicia cuadro de sudoración profusa seguido de precordalgiaopresiva irradiado a toda la zona esternal con un EVA 7/10, evaluado por la unidad móvil HELP , quienes objetivan desde el punto hemodinámico P/A 149/94, FC 104 (sinusal), sin compromiso respiratorio, hemoglucotest de 210, es traído al servicio de urgencia del hospital, acompañado de su hija, en regulares condiciones higiénicas, al ingresarlo al sistema de información, paciente vive en el sector suroriente.
En Box dolor con EVA de 4/10 (durante el trayecto se administro un comprimido de trinitina sublingual), hemodinamicamente P/A 144/89, FC 99, sin apremio respiratorio, con Electrocardiograma supra desnivel ST (V2 – V3) y con T tendencia a la negativización (V5 – V6), se administra aspirina y se inicia infusión de nitroglicerina. Se hospitaliza en la unidad de cuidadosintermedio, paciente conciente, orientado en tiempo y espacio
(*) Examen de laboratorio: (ingreso)
Na: 137,6 K: 4.5
PCR: >1.0
CKMB(masa) 4.5 Troponina: 0,0214
Protrombina 100%, TTPK 26,2
(*) Examenes de Laboratorio 24 horas después:
Na: 139 K: 4.6
PCR: 2.5
CKMB(masa) 4.8 Troponina: 0,0300
Protrombina 100%, TTPK 24,2


(*) Radiografía de torax leve signos de congestión pulmonar

A:PRIMERA ETAPA: VALORACION (20%)
1.-Factores Condicionantes Básicos de Salud:
1 Factores condicionantes básicos de salud:
Antecedentes personales:
Nombre: Juan González.
Edad: 78 años.
Estado civil: casado.
Características ambientales y familiares:
Paciente vive en el sector sur oriente. Es acompañado por su hija al servicio de urgencias.

Características del macro y micro ambiente:Macro ambiente: a nivel de macro ambiente la sala del paciente cuenta con iluminación y ventilación, la sala es de material sólido, libre de peligros para el paciente
Microambiente: el usuario a nivel de micro ambiente cuenta con una cama individual, velador y en dirección a los pies de la cama tiene una meza ( esto corresponde a una unidad básica del paciente, el caso clínico no refiere mayorinformación)

Parámetros hemodinámicas:
PA 144/89 mmHg
FC 99 ppm
ECG supra desnivel ST (v2-v3) y con T tendencia a la negativización.







Examen físico general:

Paciente cooperador, consciente, orientado en tiempo y espacio en condiciones higiénicas regulares.
Nombre: Juan González
Edad: 78 años
Sexo: masculino
Estado de conciencia: conciente orientado en tiempo y espacioSignos vitales: p/a: 144/89 mm Hg
F/C: 99 l x min
Eva: 4/10
Estado higiénico: en condiciones regulares de higiene

Examen físico general: Examen segmentario:
Cabeza: no hay datos suficientes
Cuello: no hay datos suficientes
Tórax anterior: sensación de precordalgia opresiva irradiado a toda la zona esternal.
Tórax posterior: no haydatos suficientes
Columna: no hay datos suficientes.
EESS: no hay datos suficientes.
EEII : no hay datos suficientes.






Exámenes de laboratorio:
Ingreso
A las 24hrs después
Na:137,6
139
K:4,5
4,6
Pcr: >1,0
2,5
Ckmb (masa); 4,5
4,8
Troponina: 0,0214
0,0300...