caso clinico

CUIDADO DE ENFERMERIA AL NIÑO Y FAMILIA
Estudio de caso de niño con alteraciones endocrinas





Diana Alejandra Gómez Rodríguez
Milly Tatiana Ospina piedras




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FUNDACION UNIVERSITARIA DEL ÁREA ANDINA
FACULTAD DE ENFERMERIA
2013- 1
SITUACION PROBLEMICA





1. DATOS:
Nombre: I.P
Edad: 3 años
Nacido: Bogotá
Procedente de: Bogotá
Historia Clínica:1018347628
Estado Civil: Soltera
Acompañante: Madre

2. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que ingresa al Hospital Materno infantil al servicio de urgencias a la sala de reanimación traslado primario del CRU, paciente se observa estuporosa, deshidratación GII-III en malas condiciones generales, no responde a estímulos dolorosos, polipneica, con dificultad respiratoria, al interrogar a la madreinforma que 5 días atrás consulto al servicio de urgencias porque I.P tenía fiebre y estornudadera; que desde hace tres días se le disminuyo el apetito y presentaba episodios de vomito, allí iniciaron sales de hidratación y le dan salida, Al día siguiente nuevamente consulta porque continuo vomitando, orina frecuente y abundante, le toman glucometria que reporta HI.

3. ANTECEDENTES:
Alinterrogatorio la madre niega antecedentes patológicos, farmacológicos, tóxicos, familiares: abuelos maternos con diabetes, quirúrgicos, alérgicos y transfusionales negativos I.P. es producto de primer embarazo controlado de curso normal, parto por cesárea por SFA y meconio, peso: 2.800 gm, talla: 47 cm, estuvo hospitalizada en la UCIN por 2 días, desarrollo psicomotor normal, PAI completo, alimentaciónadecuada para la edad.
Madre de 23 años ama de casa, bachillerato incompleto; padre de 40 años tiene una licorería donde trabaja, estudio hasta 10° grado; viven en arriendo todos los servicios.

4. VALORACION:
Paciente que por su estado neurológico se traslada a la Unidad de Cuidado Intensivo, a la valoración de enfermería se observa niña con mucosas secas, alteración de su estado deconciencia, escasa respuesta al dolor, pupilas simétricas reactivas, polipnea con respiración superficial, por compromiso de su estado de conciencia el médico decide realizar intubación neuroprotectora. Al monitorizar signos vitales se encuentra con FC: 158 FR: 52 (respiración de Kussmaul), T: 81/48 M: 45 Tº 37°, Saturación 85%, peso: 11.6 Kg, talla: 88 cm, Glucometria: 554 mg/dl, campos pulmonares sinalteración, abdomen blando, sin visceromegalias, ni dolor a la palpación; genitales sin alteración, pulsos distales no palpables, llenado capilar mayor de 3 segundos, frialdad en extremidades


5. PARACLINICOS:
Cuadro Hemático: Leucocitos: 17.710, Neu:43.6%, Linf:55.2%,Hb:10.3, Hto: 30.1, Plaqt:366.0, PCR: 5.2
Electrolitos: N:159 mg/dl, K: 3.5 mg/dl, Ca: 8.4 mg/dl, Cl:135 mg/dl, Mg: 1.1 mg/dl,Fosf: 2.1 mg/dl
OTROS: glicemia: 277 mg /dl, BUN: 16.92 mg/dl, CREAT:0.8 mg/dl, ALT: 10 U/L, Hb glicosilada 12.5 g/dl, Hemocultivos (2), urocultivo.
Parcial de Orina: PH: 5.5, DU: 1.021, Leucos:(-), nitritos: (-), proteínas: 70mg/dl, glucosa: 1000 mg/dl, cetonas: 60 mg/dl, Bacterias:+
Gases Arteriales: PH: 7.1 PCO2: 31.9 mmHg, PO2: 34 mmHg, HCO3: 7.2 mmol/L BE: -18.4
mmol/L,Sat O2 47.3 %

6. PRESCRIPCION MÉDICA:
1. Preparar para intubación, previa expansión de volumen con SSN 500ml, preoxigeno por mascara al 100%; sedación con fentanyl 30 mcgs iv, midazolam 1 mg iv , vecuronio 1 mg iv
2. SSN a 100 ml / hora
3. Insulina cristalina a 0.1U/Kg/h
4. Iniciar DAD 10% 5oo ml+ 6 ml gluconato de calcio +10ml de cloruro de potasio+ sulfato de magnesio 2 ml a 30 ml/hora,cuando glucometria sea igual a 150 mg/dl , continuar electrolitos en mezcla con SS/2 500 ml por ahora
5. Midazolam 10 mg a 1 ml/hora
6. Fentanyl 200 mcg en 50 ml de SS/2 a 3 ml/hora
7. Ranitidina 11 mg iv C/8 h
8. Metoclopramida 1 mg iv C/ 8 horas
9. Dopamina 60 mg en 50 ml a 3 ml/hora
10. Glucometria hora
11. Monitorizar constantes vitales
12. Valoración Glasgow horario
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