caso clinico


HISTORIA CLÍNICA

I.-ANAMNESIS
Anamnesis: Directa - confiable
FILIACIÓN:
Apellidos y Nombres: Alex Cabrejos Mejia
Edad: 42 años
Sexo: Masculino
Raza: Mestiza
Estado civil: Conviviente
Religión: Católica
Grado de instrucción: Secundaria completa
Procedencia: Patago - Chiclayo
Ocupación: Empleado en Empresa Pomalca
Fecha de Nacimiento: 11/12/68
Domicilio: Avenida SanMartin N° 59 - Patago
Fecha de ingreso: 14/02/2013
Persona Responsable: María Tabita Naquicha
Fecha que se realiza la historia clínica: 18/02/2013 – Hora: 11:00 am – Hospital Luis Heysen Inchaustegui








II.-ENFERMEDAD ACTUAL
T.E: 12 días Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo
SÍNTOMA(S) PRINCIPAL(ES): Dolor óseo, dolor abdominal yfiebre
RELATO CRONOLÓGICO:
Paciente varón refiere que hace 12 días al promediar las 2 de la tarde presentó escalofríos que se acompañó de episodios de temblores (en los dedos de las manos) y palidez (localizado en las manos y rostro), es tratado en casa solo con Panadol Antigripal, los síntomas desaparecen temporalmente. Refiere que al día siguiente presentó alza térmica acompañado de dolor enmiembros inferiores con sensación de “pinchazos” y dolor en abdomen( cuadrante superior derecho) con una intensidad de 8/10 en la escala de EVA, por tal motivo familiares deciden llevarlo a la Posta de Salud de Patago, en dicho lugar es tratado con un analgésico (no refiere nombre) el cual alivia momentáneamente el malestar, paciente regresa a su domicilio, en regular estado.
Paciente refiere quepersistía con los dolores intensos en miembros inferiores y abdomen acompañado de cefalea de regular intensidad de tipo pulsátil, que se localizaba en la zona occipital, presentaba también sudoración. Siete días antes del ingreso acude a emergencia en el HLHI en el cual es diagnosticado con un resfrió común, por tal motivo es solo tratado con panadol y analgésico (no refiere nombre) y regresa asu domicilio.
Paciente es ingresado el día jueves 14/02 a emergencia de HLHI por presentar dolor en miembros superiores e inferiores, lo cual inpedia movilizarse adecuadamente, presentaba fiebre (38°C) e ictericia (+/+++). Es sometido a exámenes auxiliares y subido al servicio de medicina. Paciente solo persiste con cefalea de regular intensidad, en estos momentos se encuentra estable.FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Conservado ( 1 1/2 lt. aproximadamente)
Deposiciones: 2 v/d , consistencia sólida, de color marrón oscuro
Orina: Orina amarillo claro sin espuma, sin mal olor 3 - 5 v/ d con regular volumen
Sueño: Alterado. Duerme aproximadamente de 10 a 30minutos esporádicamente por las mañanas y las tardes
Variación ponderal: Pesa 84 kilos
III.- ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
A.-Fisiológicos:
Nacido de parto eutócico, sin complicaciones.
lactancia materna desconoce
Desarrollo psicomotriz : desconoce la edad que empieza a gatear, caminar o articular palabras
Vacunas: no refiere
B.- Patológicos:
A los 8 años de edad lerealizaron una toracocentesis por acumulación de líquido en la cavidad pleural
A los 12 años es contagiado por TBC por el cual recibe tratamiento por 6 meses.
Hace 13 años le realizan una colecistectomía en el HAAA
C.- Generales:
Hábitos Nocivos: Paciente refiere que hace 15 años consumía alcohol (cerveza) de forma regular, de una a dos veces por semanas. No fuma
Actitud ante la vida:Reposo
Medicación habitual: Ninguno
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS:
Vivienda: De material noble, 2 pisos, presenta 6 habitaciones: 1 sala y 1 comedor y 4 dormitorios. Viven 3 personas: paciente y padres.
Servicios básicos: cuentan con servicios de agua ,luz y desagüe
Alimentación: 3 comidas al día: Carbohidratos
Desayuno: avena, con pan, y huevo frito
Almuerzo: sopa, menestras,...