Caso Clinico

DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

SALA: Medicina 1
No. De Cama: 1
1. Anamnesis:
Nombre: nn
Edad: 1 mes 18 días
Fecha de Nacimiento: 31 de mayo
Sexo: f Raza: mestizaFecha de ingreso: 27/06/11
Fecha de realización de la historia clínica: 06/07/11
Dirección Domiciliaria:. Guasmo sur
Lugar de Nacimiento: Guayaquil
Lugar de procedencia:Guayaquil
Nombre del acompañante: nn
Edad: 22 años
Relación con el paciente: madre
Ocupación: ama de casa Dirección: Guasmo
Instrucción: secundariaTeléfono: nn

2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre + diarrea

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Enfermedad actual y revisión: madre refiere que pcte de 1m/18 días, 16 días deevolución 13 en sala M1 inicio su cuadro con alza térmica no cuantificada se le administra acetaminofen un gotero stad se asocia con deposiciones semilíquidas fétidas no moco no sangre en # de 4 en 24hde moderadas cantidades y tornándose luego amarillas no fétidas y liquidas en #de 5 en 24h. de moderada cantidad por lo cual acudió a la maternidad del Guasmo se prescribe acetaminofen pero no mejora yse le da paso a esta casa de salud en donde canalizan, refiere regurgitación, vómitos en proyectil luego de eructos por cual fue ingresa a sala M1, el 27/06/11 con aparente EDA, observándose a lapcte quejambrosa, irritable, fontanelas abombadas y tensa, mirada fija además de nistagmos horizontal con tendencia a versión de ojos a la izquierda, fiebre intensa, no rigidez pero si dolor de nuca a laflexión; signo de kerning +. Se ordena Punción lumbar y se inicia Tto con ampicilina +ceftriaxone +medidas antiedema. Evolución tórpida, posición epistostono, convulsiones tónicas y versione de ojosa la izquierda.
Actualmente pcte afebril, hidratada, llanto fuerte, abdomen blando depresible fontanelas normales.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
PERIODO PRENATAL
Num. De hijos: 1...