caso clinico

HISTORIA CLINICA

1. DATOS DEMOGRAFICOS

NOMBRE: R.T
EDAD Y FECHA DE NACIMIENTO: 27 años - 7 de marzo de 1984
SEXO: Masculino
NIVEL DE ESCOLARIDAD: Repostería en Sena – 7mo semestre de Historia UDC actual.
ESTADO CIVIL: soltero
OCUPACIÓN: Estudiante y los fines de semana hacen el cierre en un Local.
LUGAR DE PROCEDENCIA: Cartagena, Bolívar.
RELIGION: Creencias Personales
FEHA DEINICIO: 18 de agosto de 2011

2. APARIENCIA PERSONAL Y COMPORTAMIENTO DURANTE LA ENTREVISTA

El paciente llega solo a consulta, con ropa sencilla y desarreglado. R.T es una persona físicamente alta, delgada y en aparente estado de descuido.
Tiene un tono de voz bajo, en pocas ocasiones estableció contacto visual por mucho tiempo. Mostro afecto restringido y gestos muy rígidos. Sus respuestasfueron muy directas y con pocos detalles.

3. MOTIVO DE CONSULTA

Cuando se hizo la presentación textualmente cito: “estoy aquí porque últimamente tengo algunos problemas académicos y conflictos personales”.
Refiere “me encuentro en un conflicto personal, ya no se a donde voy ni quién soy, me están molestando cosas que antes no, además como llevaba mi vida está cambiando y me molesta… ya noestoy en el camino que estaba y que quería estar, el que había concebido que siempre estaría”
A nivel cognitivo presenta pensamientos como: “me gusta estar solo” “estar rodeado de gente me fastidia” “la gente es estúpida y solo habla de lo mismo” “estoy perdiendo el tiempo” “me siento extraño” “me vale lo que piensen de mi” “no me gusta apegarme a nada ni nadie” .
Cita que ha tenido muchos cambiosen el, que no los esperaba ni los está tolerando, está tomando alcohol más de lo normal y ya lo han atracado varias veces, ha amanecido en lugares desconocidos y no le está dedicando el tiempo suficiente a lo que le interesa que es la universidad y la lectura. Además, siente que pierde el tiempo que necesita ara sus otras actividades.

4. CONTEXTO ACTUAL

Afectiva
Esta soltero desde hace 8meses. El paciente expresa no interesarle tener una relación con alguien porque implica dedicarle tiempo y eso sería perderlo, además las demás personas disfrutan de cosas que el no, el disfruta de estar solo, de leer, de escribir y de pasar el tiempo consigo mismo.
Empezó su vida sexual a los 13 años con una prima que vivía en su casa.
R.T ha tenido 2 relaciones una con quien duró 7 meses yvivieron juntos 3 meses, ella lo dejo según porqué él no estaba muy pendiente de ella y le decía que él no era lo que ella necesitaba para su vida. Y otra con quien duro 1 años y 4 meses con esta ultima la relación se termino en diciembre, la conoció en el partido del que él hace parte el cita: “ella me dio unas excusas tontas, en realidad no la entiendo, ella me dijo que ella no me sentía apegado aella, que a veces parecía q no me importaba, como si ella no valiera en mi vida. Es que mira las relaciones son complicadas, así que mejor es así, estoy solo y solo y así disfruto mas”
Relata que su vida no ha sido muy activa a nivel sexual, sin embargo actualmente por medio del licor a accedido más a eso cita “el licor es una manera fácil de tener sexo, no me esfuerzo tanto ni tengo que estaratrás de una persona ni dedicarle tiempo, así es mejor se va directo a lo que se va y no tengo que desgastarme en otro”. Define el sexo como un “desestres”.

Social
Tiene pocos amigos. Considera como amigos personas con quien puede establecer tertulias, debates y hablar cosas productivas, además quienes no tratan de meterse en su vida ni tampoco acomodarla.
Solo tiene 2 amigos con quienes pasatiempo, lo que dice tiempo necesario para estar con otros, dice que solo disfruta hablar con ellos porque tienen cosas diferentes de que hablar no de lo que todos hablan como el futbol o de novelas. Dentro de sus personas significativas además de estos 2 amigos esta una amiga y un hermano.
No disfruta de los grupos, cuando llega a algún sitio y hay gente nueva se va después de 15 minutos, a...