caso clinico
Páginas: 13 (3036 palabras)
Publicado: 2 de junio de 2013
Introducción.
Por medio de este caso clínico, atenderemos las necesidades afectadas y las patologías con las cuales ingresa el paciente al servicio hospitalario.
En el presente trabajo, se realiza una valoración, la cual incluye los datos del paciente, porque y cuáles son sus necesidades afectadas. Se le realiza un diagnostico el que da como resultadosdos planes de enfermería que atenderán sus deficiencias de salud, se redactara un plan de enfermería y un roll de TENS con el cual se verán los cuidados y nuestro roll como tal, siempre velando por el bienestar del paciente, su buena recuperación y mejorar su calidad de vida.Valoración: datos o antecedentes generales, enfermedades y/o patologías que ha tenido el paciente. Necesidades afectadas y el porqué, al final poner datos de signos vitales
Datos del paciente
-Nombre: Roberto Esparza
-Edad: 74 años.
-RUT: 4.453.765-0
-Fecha de nacimiento: 23 -05-1941
El Paciente ingresa al servicio con:
-HTA:Paciente con hipertensión arterial
-ACV: accidente cerebro vascular secuelado en el 2008
-Insuficiencia renal crónica: IRC con hemodiálisis trisemanal que consulta por CEG (compromiso del estado general)
-Desnutrición: Calórico proteica (C-P)
-Multiescarado: Mal cuidado de las úlceras por presión (UPP)
-Baja de presión en estudio
-Edema en extremidades inferiores
-Leve desorientacióntemporo-espacial (tiempo espacio), confusión.
-Portador de FAV (Fistulártelo-Venosa)
-Escarado a nivel sacro y trocánter bilateral.
Antecedentes Médico-quirúrgicos destacados:
-Apendicetomía en Marzo del 2003
-HTA de larga data
-Alergia a penicilina y a las Sulfas.
Al ser evaluado por el médico de turno, se le diagnostica lo siguiente:
-HTA
-ACV secuelado
-IRC en Hemodiálisis trisemanal-Desnutrición calórica – proteica.
-Multiescarado
-Baja de peso en estudioPlan de atención de enfermería y Balance Hídrico.
Plan de Enfermería de ingreso del paciente.
Reposo Absoluto
Diario
Dieta 1500cc c/24 hrs. SNE c/4 hrs.
06am, 10am, 14pm, 18pm, 22pm, 02am
Control signos vitales c/8hrs.
(T°, RC, FR, PA)
08am, 16pm, 24am.
Enalapril 5mg c/12 hrs. VO
08am, 20pmKinesiterapia motora
Furosemida 40 mg c/12 hrs.VO
07am, 19pm.
Medición de diuresis c/2 hrs. Y SOS c/2hrs.
08am, 10am, 12pm, 14pm, 16pm, 18pm, 20pm, 22pm, 24am, 02am, 04am, 06am, 08am.
Control de peso
C/24 hrs.
Curación de escaras c/24hrs
08am.
Cuidados de enfermería
Baño en cama c/24 hrs.
Aseo matinal c/12 hrs.Lavado de cabello c/24 hrs.
Rasurado
Cambio de posición
07am
12pm, 24am
07am
Solo de ser necesario
C/2hrs.
Balance hídrico de ingreso
-Dieta 1500cc. 750cc
-Enalapril 5mg. 200cc
-Forosemida 40 mg. 200cc
Balance hídrico (12 hrs):1150Plan de Enfermería del 2° día según la evolución del paciente
Régimen 0
Por 24 hrs.
Control de presión arterial c/2hrs.
8am, 10am,...
Introducción.
Por medio de este caso clínico, atenderemos las necesidades afectadas y las patologías con las cuales ingresa el paciente al servicio hospitalario.
En el presente trabajo, se realiza una valoración, la cual incluye los datos del paciente, porque y cuáles son sus necesidades afectadas. Se le realiza un diagnostico el que da como resultadosdos planes de enfermería que atenderán sus deficiencias de salud, se redactara un plan de enfermería y un roll de TENS con el cual se verán los cuidados y nuestro roll como tal, siempre velando por el bienestar del paciente, su buena recuperación y mejorar su calidad de vida.Valoración: datos o antecedentes generales, enfermedades y/o patologías que ha tenido el paciente. Necesidades afectadas y el porqué, al final poner datos de signos vitales
Datos del paciente
-Nombre: Roberto Esparza
-Edad: 74 años.
-RUT: 4.453.765-0
-Fecha de nacimiento: 23 -05-1941
El Paciente ingresa al servicio con:
-HTA:Paciente con hipertensión arterial
-ACV: accidente cerebro vascular secuelado en el 2008
-Insuficiencia renal crónica: IRC con hemodiálisis trisemanal que consulta por CEG (compromiso del estado general)
-Desnutrición: Calórico proteica (C-P)
-Multiescarado: Mal cuidado de las úlceras por presión (UPP)
-Baja de presión en estudio
-Edema en extremidades inferiores
-Leve desorientacióntemporo-espacial (tiempo espacio), confusión.
-Portador de FAV (Fistulártelo-Venosa)
-Escarado a nivel sacro y trocánter bilateral.
Antecedentes Médico-quirúrgicos destacados:
-Apendicetomía en Marzo del 2003
-HTA de larga data
-Alergia a penicilina y a las Sulfas.
Al ser evaluado por el médico de turno, se le diagnostica lo siguiente:
-HTA
-ACV secuelado
-IRC en Hemodiálisis trisemanal-Desnutrición calórica – proteica.
-Multiescarado
-Baja de peso en estudioPlan de atención de enfermería y Balance Hídrico.
Plan de Enfermería de ingreso del paciente.
Reposo Absoluto
Diario
Dieta 1500cc c/24 hrs. SNE c/4 hrs.
06am, 10am, 14pm, 18pm, 22pm, 02am
Control signos vitales c/8hrs.
(T°, RC, FR, PA)
08am, 16pm, 24am.
Enalapril 5mg c/12 hrs. VO
08am, 20pmKinesiterapia motora
Furosemida 40 mg c/12 hrs.VO
07am, 19pm.
Medición de diuresis c/2 hrs. Y SOS c/2hrs.
08am, 10am, 12pm, 14pm, 16pm, 18pm, 20pm, 22pm, 24am, 02am, 04am, 06am, 08am.
Control de peso
C/24 hrs.
Curación de escaras c/24hrs
08am.
Cuidados de enfermería
Baño en cama c/24 hrs.
Aseo matinal c/12 hrs.Lavado de cabello c/24 hrs.
Rasurado
Cambio de posición
07am
12pm, 24am
07am
Solo de ser necesario
C/2hrs.
Balance hídrico de ingreso
-Dieta 1500cc. 750cc
-Enalapril 5mg. 200cc
-Forosemida 40 mg. 200cc
Balance hídrico (12 hrs):1150Plan de Enfermería del 2° día según la evolución del paciente
Régimen 0
Por 24 hrs.
Control de presión arterial c/2hrs.
8am, 10am,...
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