CASO CLINICO

VALORACION
Fecha De Valoración: 25-05-2013
Fecha de ingreso: 21/05/13
Historia clínica: 490515
Paciente: Pablo Antonio Martínez
Edad: 80 años
Ocupación: constructor
Lugar de nacimiento:Ibagué - Tolima
Estado civil: Casado
Estrato: Nivel 1
Tipo de afiliación: Subsidiado (Caja Copi)
Motivo de consulta: “Tenía mucho dolor en el pene me tape completamente y no podía orinar”.Enfermedad actual: Paciente que ingresa al servicio de urgencias por dolor en el pene, con sonda vesical a cistoflow colocada hace un mes, irrigación vesical, cuadro de hematuria macroscópica, quienpresenta antecedentes de HBP en tratamiento, con orina hematúrica y con coágulos, disuria oliguria.
ANTECEDENTES PERSONALES
Patológicos: Hiperplasia Benigna de Próstata, HTA.
Toxico- alérgicos: NiegaQuirúrgicos: Ninguno
Farmacológicos: Enalapril 20mg cada ….
Transfuncionales: Niega
Traumático: Niega
Antecedentes familiares: HTA. Diabetes tipo II
EXAMEN FÍSICO DE INGRESO A URGENCIAS
Variablesvitales: FC : 74X’ FR : 17X’ Tº : 36.4ºC T/A:160/80 mmHG
Mucosa oral húmeda, cuello móvil sin adenopatías, ruidos respiratorios presentes sin sobre agregados, ruidos cardiacosrítmicos sin soplos, abdomen plano, perístalsis presente, no doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal, puño percusión negativa, extremidades simétricas con edema. SNC: Pupilasisocoricas normo reactivas, fuerza y sensibilidad conservada.
EXAMEN FISICO
CABEZA: Cabello sin brillo, escaso, canoso, alopecia difusa, esclera amarilla, conjuntiva pálida, labios y mucosa hidratados,lengua rosada con presencia de saburra lingual, dentadura con ausencia total de piezas dentales inferiores y 3 superiores, reflejo de deglución y nauseoso presentes, percepción de sabores conservado, viade ingesta oral, dieta Hipo sódica, piel de color normal, turgencia presente, temperatura normal, integridad conservada.
ABDOMEN: simétrico, sin cicatrices, plano, blando, fácilmente depresible,...