Caso clinico

Caso Clìnico Nº 4
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Paciente: PLA Edad: 79 años Sexo: Femenino
Procedencia: La Esperanza Ocupación: s/c

Enfermedad Actual: 1semana Molestia principal:Somnolencia

Paciente con historia previa de HIPERTENSIÓN ARTERIAL desde más de 20 años en tratamiento regular, actualmente con enalapril 10 mg/día.
Desde hace aproximadamente 1 semana, malestar general,con dolor musculo esquelético en diversas articulaciones a predominio de región lumbar por lo que se aplica gel anti-inflamatorio en zona lumbar con lo que refiere “mejoría”, progresivamente pierdeapetito por lo que los últimos 2 dos días disminuye ingesta de alimentos y toma sólo líquidos.( Cuerpos Cetónicos:)
Hoy por la mañana, familiares manifiestan que no quiso levantarse de la cama y lanotan somnolencia y dificultad para comunicarse. Por lo que es traída a emergencia.

Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Aumentado Orina:Normal Deposiciones: Normales.Antecedentes Patológicos:
ARTROSIS SISTÉMICA A PREDOMINIO DE EXTREMIDADES INFERIORES
Diabetes: Negativo
Hospitalizaciones previas: Histerectomia hace 25 años por prolapso uterino

EXAMEN FISICO:FC: 96 x min. FR: 22 x min. PA: 80/60 Peso: 56 Kg Tº: 38.2ºC
Mal Estado General; Somnolencia;
Edemas: Negativo; Mucosas orales: Secas
Piel: Caliente. Petequias (Negativo)
Adenomegalias:Negativo;
Respiratorio: Buen pasaje de murmullo vesicular
Cardiovascular: Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, No masas
Genitourinario: PuntosRenoureterales: Superior: Positivo
Neurológico: somnolencia, responde ordenes con monosílabas y movimientos de cabeza,
No signos de focalización. Signos Meníngeos: Negativos

Exámenes de Laboratorio:Hemoglobina: 13.7 gr/dl Glucosa: 69mg/dl
Plaquetas: 238,000/ mm3 Creatinina: 0.7 mg/dl
Leucocitos: 12,800/mm3 Urea: 29 mg/dl (16-45)
Fórmula Leucocitaria: Examen de Orina Completa:...