caso clinico

HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACION
Nombre : Carlos Molina Torres.
Edad : 65 años
Sexo : M
Lugar de nacimiento : Perú
Fecha de nacimiento : 14/02/48
Procedencia : Los Olivos.
Grado de instrucción : Superior incompleto
Estado civil : Soltero
Religión : Católico
Ocupación : -
Dirección : Av. Tomas valle 353.

II. OBSERVACION DE CONDUCTA
A.- Descripción del pacienteEl sujeto es de tez blanca, cabello corto de color negro, labios delgados y su nariz de tamaño promedio en relación a su rostro; posee una contextura ancha, su estatura es un aprox. de 1.70 mts. Al momento de la entrevista, vestía polo, una chompa y zapatos. Presentaba una pequeña irritación por la parte del cuello.
B.- Medio ambiente
La entrevista se realizó en una sala, teniendo un ambientea la luz del día y comodidad para el paciente y el entrevistador, no había agentes distractores.

C.- Conducta del paciente
Desde el inicio de la entrevista el paciente se comporto favorablemente a colaborar, había dificultad al momento de responder algunas preguntas, se quedaba mirando al frente de el y se quedaba callado, luego volvía a mirar y respondía.
Se tocaba los dedos de la manoderecha y su dedo pulgar estaba irritado de tanto rozarlo, se tocaba frecuentemente la cabeza y en un momento presentaba sudoración.
III. MOTIVO DE CONSULTA

El paciente refiere que hay personas que le quieren hacer daño, también aduce que tiene posesiones demoniacas, Alude tener 20 mujeres y de 20 a 30 hijos, refiere que le han contagiado el VIH por lo cual repite de manera verbosa sobre unainyección y que no puede donar sangre porque tuvo hepatitis, espera con ansias a su madre.

IV. ANAMNESIS

1. Historia Personal.-
Nació en Perú, fue parto normal, no hubo problemas durante la gestación, tomó leche materna, su infancia fue buena, indica que sus padres lo amaban, jugaba futbol con sus amigos de la infancia pero ya no tiene contacto con ellos, jugaba basket y refiere que jugaba encampeonatos y siempre ganaba.

2. Ambiente Familiar.-
Su madre se llama María Torres y su papá Gustavo, tiene 5 hermanos, él es el mayor, se llevaba bien con sus padres los cuales le daban muestras de afecto, jugaba con sus hermanos al futbol y a veces su papa los acompañaba.

3. Escolaridad.-
En primaria tenia buen rendimiento, fue el 3er puesto en toda su promoción, estudió en el colegioInmaculado Corazón en San Martin de Porres, la relación con los compañeros era buena y le gustaba jugar futbol con ellos, la relación con sus profesores también fue buena y sus cursos favoritos eran Matemáticas e ingles. Estudió en la Universidad Agraria de la Molina Industria Alimentaria la cual no culminó.

4. Trabajos realizados.-

Se desempeñó como farmacéutico durante 30 años, trabajótambién como profesor de Matemáticas, historia e ingles por 4 años, luego dejó de enseñar porque se cansó de hacerlo.

5. Área delictiva.-

No presenta antecedentes.

6. Hábitos y costumbres.-

Solía beber cuando salía con sus amigos, desde temprana edad (13 años aproximadamente) fumaba de ves en cuando dejó de hacer ambas cosas pues se cansó.

7. Tiempo libre.-

Suele ver tele en especialprogramas cómicos como Risas de América y también novelas, refiere que hace críticas en un periódico mural hacia cualquier tema.

8. Vida Sexual.-
Tuvo cuatro parejas, su primera enamorada se llamó Mineibel a los 13 años con la cual duró 3 años, a los 16 años fue su primera relación sexual, al final refiere que aún está con Mineibel.
9. Enfermedades Patológicas.-
tiene diabetes.V. EXAMEN MENTAL

I. Porte, comportamiento y actitud

El sujeto es de tez blanca, cabello corto de color negro al igual que el color de sus ojos, labios son delgados y su nariz de tamaño promedio en relación a su rostro; posee una contextura ancha, su estatura es un aprox. de 1.70 mts. Al momento de la entrevista, vestía polo, una chompa y zapatos. Presentaba una...