caso clinico

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA

CAPITULO

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Dr. Hugo Caballero Durán

Definición
La insuficiencia respiratoria (IR) es un síndrome
producido por diversos procesos patológicos, que
conducen a la incapacidad del sistema respiratorio para llevar a cabo sus funciones: captar oxígeno y liberar anhídrido carbónico. En la medida en
que este síndrome se instale de manera más o
menosrápida u obedezca a una exacerbación de
una condición crónica de base, se hablará de
insuficiencia respiratoria aguda. Las causas de IR
no se limitan a los pulmones, sino que pueden
afectar cualquier parte del aparato respiratorio:
SNC, médula espinal, sistema neuromuscular,
pared torácica, pleura, vías aéreas superiores,
aparato cardiovascular, vías aéreas inferiores y
parénquima pulmonar.El término IR no es sinónimo de síndrome de dificultad respiratoria aguda
(SDRA).
Podría definirse la IR en términos de alteración de los gases arteriales: disminución de la
PaO2 y/o elevación de la PaCO2; no existen cifras
absolutas, ya que éstas dependen de cada situación clínica; se ha aceptado, a nivel del mar, la
reducción de la PaO2 por debajo de 50 mmHg o la
elevación de la PaCO2 porencima de 50 mmHg.
La cifra de PaO2 de 50, está basada en su posición
en la curva de disociación de la hemoglobina
(Figura 2-27); si la PaO2 desciende por debajo de
esta cifra, la saturación (SaO2) y el contenido
arterial de oxígeno (CaO2) disminuyen en una
forma considerable, lo cual se traduce en una
grave reducción de la capacidad de transporte de
oxígeno. Si la IR se define entérminos de eleva-

ción de la PaCO2 por encima de 50, ésta debe
acompañarse de una reducción del pH, para que
la IR sea considerada aguda. En los casos de
insuficiencia respiratoria crónica, la PaCO2 se
acompaña de un incremento del HCO3 que mantiene las cifras de pH dentro de límites normales.
La IR no es una enfermedad sino un síndrome,
que puede ser producido por una heterogénea
variedad deenfermedades; su reconocimiento,
clasificación y determinación de severidad permiten al médico aproximarse a un diagnóstico
etiológico e iniciar un tratamiento específico. Hay
quienes diferencian entre insuficiencia y falla
respiratoria; se dice que hay insuficiencia respiratoria cuando la severidad del compromiso ha
permitido la intervención efectiva de mecanismos
de compensación; cuandola severidad es tal, que
la intervención de los mecanismos de compensación no ha sido suficiente para sostener un nivel de
intercambio gaseoso compatible con la vida, se
dice que hay falla respiratoria.
Causas fisiopatológicas de IR
Hay cuatro mecanismos que pueden llevar a IR:
hipoventilación, defecto de ventilación/perfusión,
cortocircuito y trastorno de difusión. Clasificar laenfermedad, guiándose por estos mecanismos,
es útil para establecer un diagnóstico diferencial
etiológico y facilitar el abordaje terapéutico.
1. Hipoventilación. Cuando la ventilación
alveolar es insuficiente para eliminar el
anhídrido carbónico producido: la PaCO2 au-

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menta, se produce acidosis respiratoria e hipoxemia. Si la hipoxemia arterial se debe a
hipoventilación, la diferenciaalvéolo-arterial
de oxígeno [D(A-a)O2] es normal; todas las
demás causas de hipoxemia se acompañan
de una D(A-a)O2 aumentada. Una D(A-a)O2
normal, en presencia de hipoxemia e hipercapnia, define la presencia de hipoventilación
pura. Por el contrario, el aumento de la D(Aa)O2, en una persona cuyo cuadro clínico
sugiere, por lo demás, hipoventilación, debe
hacer buscar otras complicaciones ala
hipoventilación, u otras causas de hipoxemia
asociadas. La hipoxemia que se debe a
hipoventilación alveolar, se corrige con la administración de oxígeno, pero debe insistirse
en que el oxígeno no modifica directamente la
hipoventilación, la hipercapnia, ni la acidosis
respiratoria. Estas deben corregirse mejorando la ventilación alveolar, lo cual implica corregir la causa de esta...