Caso clinico

Caso clínico
División pediatría
FICHA CLINICA:
Ponente : Dr Antonio Francisco Gallardo Meza MB
Resumen: Dra Ana Maria Crespo Michel MB
Dr Guillermo Haro Haro R2p
NOMBRE: SLOS.
FECHA DE NACIMIENTO: 25/08/99.
FECHA DE INGRESO: 19/02/11. 21:40 p.m.
FECHA DE EGRESO: ????
EDAD: 11 años.
ORIGEN.Tijuana , Baja California.
LUGAR DERESIDENCIA : Cocula, Jalisco.

MOTIVO DE CONSULTA : referida de H.R. Cocula , Jal. Por Lumbalgia, lesiones dérmica, diarrea, melenas, vómito y tos.
PADECIMIENTO ACTUAL:
LUMBALGIA: Se refiere por la madre que inicia hace 5 días con dolor lumbar en moderada intensidad, agregándose el día martes artralgias de igual intensidad, sin predominio de horario ni factordesencadenante, por lo que es llevada a Urgencias del Hospital de Cocula , donde se le indica diclofenaco y paracetamol sin recordar
dosis o presentación .
LESIONES DÈRMICAS: Refiere que hace 3 días presenta en forma súbita lesione papulares pruriginosas en la axila derecha (en número aproximado de 5) le diagnostica un facultativo varicela y le indica paracetamol en caso de fiebre , eljueves de nuevo acude al pediatra por aparición de lesiones en tórax en diferentes etapas (papulas, pústulas, costras) el cual le solicita paraclínicos (con trombocitopenia de 48,000) se le indica a la vez manejo con amoxicilina más ácido clavulánico , nimesulide y aciclovir.
VÒMITO: Inicia un dìa previo al ingreso con náuseas, vómito de contenido gastroalimentario, que no serelaciona con los alimentos, menejado con remedios caseros sin mejoría .
DIARREA: Inicia un día previo con evacuaciones líquidas, fétidas de color rojo obscur o(por su apariencia melénicas) en 10 ocasiones en 24 horas.
TOS: De un dìa de evolución , no expectorante, ni cianozante , ni emetizante sin predominonio de horario. Es llevada nuevamente al médico el cual solicita de nuevorecuento de plaquetas de 56,000, al ver l a evolución tórpida del paciente se decide ingresar al Hospital Regional de Cocula, al ver el recuento plaquetario lo refieren a nuestra Unidad..

ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:

HEREDOFAMILIARES: Madre de 30 años de edad , casada dedicada al hogar, refiere que presenta taquicardias. Padre de 31 años de edad, casado de oficio policía, se niegantoxicomanías en ambos padres. Abuela materna con HAS., Abuelo materno con DM.
GESTACIONALES Y PERINATALES:
Producto de la primera gestación , llevo control prenatal la madre en Centro de Salud de su comunidad , desde el primer trimestre de embarazo con un total de 5 consultas, presentó una infección de vías urinarias en repetidas ocasiones, refiere ingesta de ácido fólico durante todo el embarazo,con un total de 6 consultas, obtenida por cesárea por presentación trasversa a la semana 40 con peso al nacimiento de 2.500 kg no recuerda talla , con llanto al nacimiento, Apgar y SA no recuerda. Pasó a incubadora por probable aspiración de meconio, duro tres días hospitalizada (ignora manejo) se egeresa una semana después del alta de la madre.
ALIMENTARIOS:
Alimentada con fórmula de iniciodesde el nacimiento por poca producción, hasta los 4 meses de edad con dilución al 14% con ingesta aproximadamente, suspendida por reflujo, lo sustituye por jugo de arroz. Ablactación a los 5 meses iniciando con frutas y verduras, reinicio de nuevo con fórmula de continuación a los 9 meses, posteriormente a los 11 meses. Resto de alimentos después del primer año de vida. Actualmentealimentado basada en verduras de 2/7, frutas 4/7, embutidos 7/7 , leguminosas 3/7 carne de puerco no consume.
PERSONALES NO PATOLIGICOS: Habita en casa rentada, la cual cuenta con todos los servicios de urbanización, baño adentro de la casa, construido de material de concreto, vitropiso, en donde habitan 4 personas, cosntituida por 4 cuartos, un baño. Refiere baño diario, con cepillado dental...