Caso clinico

CASO CLÍNICO Nº 1

1. FILIACIÓN DEL PACIENTE


Nombre: V.A.F Servicio: Neurocirugía No Cama: 302
Lugar de Nacimiento: tarapoto Edad: 64 Sexo: femenino
Estado Civil: Casada Ocupación: Docente de Inicial.


Fecha ingreso: 12 de octubre del 2010Fecha de salida: --------

2. ENFERMEDAD ACTUAL


Diagnóstico Médico: Hidrocefalia de presión normal (síndrome hakim Adams)
Tiempo de Enfermedad: 10 años
Forma de Inicio: Insidioso.
Signos y Síntomas Palpables: Dolor de cabeza, pérdida del equilibrio corporal, bastante estrés y ansiedad.
Relato de la Enfermedad: Paciente mujer de 64 años, con antecedentes detrastorno ansioso desde hace 7 años. Desde hace 7 años insidiosamente presenta cefalea frontal tipo punzada de forma episódica que cesa con analgésicos comunes, además de tener incontinencia urinaria.


3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: los de mayor importancia

• Estreñimiento




4. FUNCIONES VITALES

Temperatura: 37 ° C Pulso: 90 por minuto.Presión arterial: 140/65 mm Hg


5. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado
Orina: conservado
Deposiciones: sin alteración en frecuencia y consistencia
Sueño: aumentado

6. EXAMEN CLINICO: Observación

a) Signos y Síntomas de Impacto Nutricional


I. Evaluación de Factores que interfieran con la Ingesta.


Dentro de lossignos globales que he podido observar a primera vista al paciente no presenta ninguna alteración que afecta a su alimentación solo pequeños malestares por la misma cirugía como cefalea, incomodidad e intranquilidad. La paciente presenta el apetito conservado.


II. Evaluación de ingesta al Ingreso al Servicio.


Cuando ingreso al hospital no recibió alimentos por vía oral (NPO)hasta ser sometida a la operación. Al día siguiente después de la intervención quirúrgica en UCI se le prescribió dieta blanda severa aunque el apetito estaba disminuido. Al pasar a la sala de recuperación, el apetito mejora, pero la paciente sigue con una dieta blanda severa.




b) Signos Clínicos asociados a deficiencia de micro nutrientes


Se revisaron piel, cabello, ojos,lengua, dentadura, uñas, etc. No Se encontró palidez marcada, xerosis cutánea, cabello pajoso y ojos hundidos.


7. HISTORIA ALIMENTARIA: Entrevista


Hábitos Generales


Número de comidas al día: 4
❖ Intolerancia a algún alimento: No
❖ Alergia a algún alimento : No
❖ Alimentos que le ocasionan flatulencia: Si ( x ) Cual : menestras
❖Toma suplementos vitamínicos: Si ( x ) nombre: no recuerda el nombre
Otros:
❖ Alimento y/o comida preferida: tallarines con carne, frutas y lentejas.
❖ Alimento y/o comida no preferida: pescado y chancho frito
❖ ¿Ha tenido algún problema reciente en el apetito? No
❖ ¿Ha cambiado su alimentación en los últimos días? Si
❖ ¿Tiene unhorario regular de desayunar, almorzar y cenar? Si : desayuno(8:30 am), almuerzo(11:30am), cena(7:00pm)
Número de personas que comen de la olla familiar: 2
❖ Consumo de alcohol: Si pero rara veces, solo cuando hay un compromiso.
❖ Uso de tabaco: No





























Frecuencia de consumo de alimentos|Grupo de alimentos |Frecuencia |Cantidad |Tipo |
|Lácteos |Diario |1 vaso (250 ml) |Descremado |
|Huevos |2 veces x semana |1 huevo |Sancochado |...