Caso Clinico

CASO CLÍNICO
I. ESTUDIO:
1. Datos de filiación:
* Nombre: Amador Sandoval Pérez
* Edad: 38 años
* Sexo: Masculino
* Ocupación: Agricultor
* Estado civil: Soltero
* Grado de Instrucción:
* Religión: Católico
* Fecha y lugar de nacimiento: 16 de julio de 1992
* Persona responsable: Hermana María Sandoval Pérez
* Residencia: Palcamayo: Jr. AlfonsoUgarte S/N

2. Datos de hospitalización:
* Fecha de ingreso: 22/09/11
* Forma de ingreso: Por emergencias
* Servicio: Medicina
* Diagnostico precoz: TBC pulmonar
* Diagnostico final: TBC pulmonar + + +

II. HISTORIA DE SALUD:
1. Datos fisiológicos:
* Natalidad: Palcamayo
* Desarrollo psicomotor: Normal
* Funciones biológicas:
* Apetito:Conservado
* Sed: Conservado
* Estado de ánimo: Conservado
* Deposición: Conservado
* Hábitos nocivos: Ninguno
* Alcohol: No
* Tabaco: No
* Té y café: No


2. ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:
a. Enfermedades anteriores:
* Enfermedades comunes: Ninguno
* Hipertensión arterial: No
* Tuberculosis:si hace 5 años
* Hepatitis: No
* Diabetes Mellitus: No
* Hospitalizaciones: si en lima por Lurigancho con dx. BK (-)

b. Enfermedad actual:
* Relato del paciente:”Que su cuadro inicia aproximadamente hace 5 años con toz y expectoración con sangre, llega al hospital de Satipo donde le dan un tratamiento pero el llega a abandonar por problemas de facilidad para el acceso deltratamiento, recae y deja el tratamiento por consumo de alcohol. Por ultimo recae siendo hospitalizado en el hospital de Lima en donde le dan un segundo tratamiento y sale con alta. Otra vez deja el tratamiento por consumo de alcohol donde recae y es traído al servicio de hospitalización.”
* Relato del familiar: refiere “cuando estábamos en la casa se puso mal ya no podía caminar, estaba vomitandosangre, pálido y por eso le trajimos al hospital.”
* Signos y síntomas:
* Hemoptisis
* Disnea
* Escalofríos
* Nauseas
* Fiebre leve
* Sudoración nocturna
* Fatiga
* Pérdida de peso
* Tos persistente.
* Tiempo de la enfermedad:
* 5 años
* Forma y curso de la enfermedad:

* Progresivo

c. Antecedentes familiares::
Pacienterefiere que: “ninguno de mis familiares presento esta enfermedad, mi hermana mayor murió de cáncer de mama”

3. EXAMEN FÍSICO:
* EXAMEN FÍSICO DE LA CABEZA:
* Inspección:
* Presenta signos de caspa
* Cabello liso y seco

* Palpación:
* No presenta masas
* No presenta cicatrices
* EXAMEN FÍSICO DE LA CARA:

* Inspección :
* Nopresenta manchas en el rostro
* No presenta cicatrices
* Palpación :
* Piel tibia
* Elástica
* Turgente

* EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS:

* Inspección:
* Ojos simétricos
* Escleras blancas
* Palpación:
* No presenta dolor
* No presenta masa
* No presenta depresiones
* Agudeza visual:
*Agudeza visual normal.
* EXAMEN FÍSICO DE LOS OIDOS:

* Inspección:
* Proporcional a la cara
* Del mismo tamaño
* A la misma altura
* Color, rosáceo oscuro

* Palpación:
* Canal auditivo externo con poco cerumen
* Inadecuado estado de higiene

* Agudezaauditiva:
* Agudeza auditiva normal

* EXAMEN FISICO DE LA NARIZ:

* Inspección:
* Aguileña
* Palpación:
* Fosas nasales permeables

* EXAMEN FISICO OROFARINGEA:

* Inspección:
* Color de los labios rosados pálidos
* Dentadura completa
* lengua con secreciones...