caso clinico

Caso clínico
Paciente masculino EMJ de 81 años de edad quien ingresa al servicio de urgencias por presentar disnea de pequeños esfuerzos, dolor torácico. Y febrícula no cuantificada de 2 semanas de evolución. Presenta ansiedad, tos con expectoraciones verdosas, palidez mucosa oral bien hidratada, refiere tener antecedentes de tabaquismo crónico, campos pulmonares bien ventilados, sibilanciasasí como también estertores y crepitantes, refiere dificultad al ponerse de pie o caminar ya que dice sentir sensación de ahogo. Presentando sus signos vitales de T/A: 120 80, FC: 100X’, FR: 24X’ Temp: 37.5 Peso: 72, talla: 1.68, se encuentra triste e inquieto porque no sabe cuánto durara su estancia en el hospital y por no ver a sus hijos y nietos. Y con preocupación por su enfermedad.Ameritando quedarse en observación.

DX Neumonía comunitaria
Datos históricos
Antecedentes familiares
Datos actuales
Tabaquismo crónico
Familia aparentemente sana
-Febrícula de 2 semanas -disnea de pequeños esfuerzos. Expectoraciones con secreciones verdosas

Valoración por patrones funcionales
I. Percepción / Mantenimiento a la salud: El paciente cuenta con todos los serviciosindispensables en la comunidad y en casa (agua, luz, drenaje). Refiere tener buenos hábitos higiénicos en su hogar, cuenta con un perro de mascota desde hace un año. Aunque vive solo dice que sus hijos lo visitan y lo apoyan. No presenta alteraciones físicas ni mentales, el paciente refiere tener interés en el cuidado de su salud dice contar con el esquema de vacunación completo, asiste periódicamente almédico.

II. Nutricional / metabólico: su peso es de 72kg, talla de 1.68, temp: 37.5 febrícula no cuantificada de dos semanas. ligera palidez, mucuosa oral bien hidratada, el paciente refiere dar sus tres comidas diarias, procura comer huevo frijoles y un poco de verduras, toma la suficiente agua durante el día.

III. Eliminación: Presenta tos con expectoraciones verdosas, la orina esta normal,solo le es incómodo defecar en el cómodo por lo que está algo estreñido.

IV. Actividad / ejercicio: T/A: 120 80, FC: 100X’, FR: 24X’,Disnea de pequeños esfuerzos , campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos íntegros así como también estertores y crecipitantes, refiere dificultad al ponerse de pie o caminar ya que dice sentir sensación de ahogo.

V. Reposo / sueño presenta dificultadpara conciliar el sueño debido a la tos con secreciones, por lo que solo duerme en periodos cortos. Refiere también sentir sensación de ahogo.

VI. Cognitivo / perceptual: su estado de conciencia es normal, orientado en las tres esferas, ya tiene conocimiento sobre su enfermedad, y sobre los cuidados que necesita.

VII. Autoimagen / Autoconcepto: el paciente tiene una buena percepción así mismo,acepta su proceso de envejecimiento, está inquieto por su enfermedad, pero si copera con sus cuidados.

VIII. Rol / Relaciones: tiene la presencia actual de tristeza, Aunque vive solo dice que sus hijos lo visitan y lo apoyan. Tiene existencia de sentimientos de perdida ya que su esposa falleció hace 8 años. Refiere tener varias amistades.

IX. Sexualidad / Reproducción: Masculino, tuvo 7hijos, no tiene presencia de alteraciones genitales, ni problemas con la próstata.

X. Afrontamiento / Estrés: se encuentra triste e inquieto porque no sabe cuánto durara su estancia en el hospital y por no ver a sus hijos y nietos. Busca la manera de adaptarse a sus cuidados para la conservación y recuperación de su salud, no tiene ningún tipo de dificultades familiares. La enfermera le ayudaraexplicándole lo referente a su enfermedad.

XI. Valores / creencias: tiene buena actitud religiosa es católico, confía en la voluntad de dios para la recuperación de su enfermedad.







Nombre: Epidio Meza Juárez
N. de cama: Observación 2ª
Fecha 16-oct-2012

Datos significativos
Análisis y agrupación de datos
Diagnóstico de enfermería
Problema interdependiente
Paciente...