caso clinico

CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN
Nombre: NN
Edad: 64 años
Sexo: Femenino
Etnia: Shuar
Estado civil: Casada
Ocupación: Agricultura
Instrucción: Primaria
Religión: Evangélica
Lugar denacimiento: Macas
Residencia habitual: Comunidad Quchenza
Residencia ocasional: Comunidad Quchenza

Motivo de Consulta
Dolor abdominal

Enfermedad Actual
Paciente refiere que haceaproximadamente 1 mes presenta dolor abdominal, sin haber tenido esta molestia anteriormente, de leve a moderada intensidad sin causa aparente en hipocondrio derecho y sin irradiación, dolor tipo cólico,acompañado de nausea que llega al vomito por dos ocasiones de aspecto bilioso, ictericia, fiebre 37.8°C, cefalea, mareo anorexia y pérdida de peso no valorada; refiere haber ingerido apronax y diclofenacoobteniendo leve mejoría sin embargo el dolor se intensifica horas después por lo que acude al hospital del Puyo donde permanece hospitalizada un día y posteriormente es transferida al HPGDR.

Revisión deAparatos y Sistemas: No patológico
APP: no refiere
Alergias: no refiere
APF: no refiere.
APQx: ninguna

Historia Gineco-Obstétrica
Menarquia: 14 años.
Ritmo menstrual: Regular.
Duración: 4días.
Volumen: Abundante (3-4 toallas al día).
Características: Presencia de coágulos, dismenorrea.
Menopausia: 45 años.
Total de partos: 11.
Hijos vivos: 9.
Hijos muertos: 2
Abortos: Ninguno.EXAMEN FÍSICO
Signos Vitales
Presión Arterial: 100/70 mmHg.
Pulso: 60/minuto
Frecuencia Respiratoria: 17/minuto
Temperatura: 36°C
PIEL: ictericia generalizada +++/+++.
MUCOSAS: semihúmedasOJOS: pupilas isocóricas, escleras ictéricas ++/+++, presencia de pterigión en ambos ojos.
Cardiopulmonar: normal
Abdomen: ictérico +++/+++, suave depreciable, doloroso a la palpación superficialy profunda en HD; se palpa masa redondeada móvil, dolorosa en HD de aproximadamente 8x6cm, Murphy +, RHA +.
Extremidades: tono, fuerza y movilidad conservada, presencia de hallux valgus en pie...