caso clinico

HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA:
Paciente mujer de aproximadamente 77 años de edad, en estado de no gravedad, sin signos destacados.
II. ANAMNESIS:
2.1 FILIACION:
Nombre : O. A. E.
Edad : 75 años
Fecha de nacimiento : 7 de setiembre de 1937
Lugar de nacimiento : Lima
Lugar de Procedencia : San Borja
Domicilio : Leonardo Da Vinci Nº 987
Grado de instrucción :Secundaria completa
Ocupación : Ama de casa
Estado civil : Casada
Sexo : Femenino
Raza : Mestiza
Religión : Católico
Idioma : Español
Persona responsable : G. L. L. ( Esposo)
Fecha de ingreso : 9 de Agosto del 2013 a las 11 am
Modo de ingreso : Emergencia
Fecha de hospitalización : 9 de Agosto del 2013 a las 6 pm
Servicio : Medicina Interna 3B Este
Fechade historia clínica : 28 de agosto del 2013

2.2 ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad : 9 meses
Forma de inicio : Insidioso
Curso : Progresivo
Síntomas y signos : Debilidad, disnea, palidez
RELATO CRONOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD
Paciente mujer de 75 años con antecedente de hepatits C diagnosticada hace 6 años, refiere que desde Diciembre del 2012 presenta cansancio, debilidad,fatiga, somnolencia con la realización de grandes actividades en el transcurso del día en forma indefinida. Ya en enero del presente año empieza a sentir pérdida del apetito, debilidad y fatiga que van empeorando con solo caminar de su cuarto a la sala o subir 5 a 6 escalones de las gradas; Es así que acude al Policlinico de San Luis donde le realizan un hemograma con resultados de Hb 10,diagnosticándole anemia; para ello recibe tratamiento de Vitamina C por vía endovenosa (1 vez por semana), Vitamina B12, Sulfato ferroso (ampollas), y una dieta rica en hierro como carnes pero la paciente no come carnes, pero si presenta una manía el “pica” o fagia por pequeños pedazos de carne cruda.
La paciente refiere que empieza a sentir mejoría con el consumo de los medicamentos, sin embargocon el transcurso de los meses vuelve a sentirse débil, cansada, con adormecimiento de las piernas y con fatiga al realizar actividades pequeñas. Concomitante a estos síntomas el 20 de julio su hijo le dice que la ve pálida y algo amarilla, pero la paciente no le da mucha importancia.
El 9 de agosto su hijo la vuelve a ver y se da cuenta que está muy amarilla y que había perdido mucho peso (nocuantificada), sin fiebre, presentando un “desvanecimiento” razón por la cual es internada en HNGAI.
2.3 FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito : disminuido
Sed : normal
Orina:
Color : marrón
Olor : “fuerte”
Volumen : aproximadamente 2 tazas
Frecuencia : poliuria y nicturia (durante el día 4 veces; noche 4-5 veces)
Deposiciones:
Color : no refiere
Consistencia : sólida
Frecuencia: 2-3 veces al día
Sueño : Alterado por el cuadro nictúrico.
Peso : Pérdida no cuantificada



III. ANTECEDENTES:
3.1 ANTECEDENTES PERSONALES
3.1.1 GENERALES
Residencia anterior : Niega
Vivienda:
Material : Noble
Servicios básicos : Luz, agua y desagüe
N° de habitantes : 5
N° de habitaciones : 5
Índice de hacinamiento : 5/5
Crianza de animales : 2 perros y 1 conejoVestimenta : De acuerdo a la estación
Higiene personal : Muy buena
Alimentación : 3 veces al día
Desayuno: plátano, papaya, extracto de zanahoria, manzana y beterraga y ocasionalmente un pan
Almuerzo : menestras sin carnes rojas, ni pollo, ni pescado
Lonche
Hábitos nocivos:
Café : Niega
Té : Niega
Alcohol : Niega
Drogas : Niega

Ocupaciones anteriores : Ama de casaViajes recientes : Niega
Pasatiempos y hobbies : Tocar piano
3.1.2 ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
Datos prenatales : No refiere
Datos natales:
Tipo de parto : Natural
Datos post-natales:
Desarrollo psicomotor:
Primeros pasos : No refiere
Primeras palabras : No refiere
Control de esfínteres : Conservado
Lactancia : Artificial
Dentición : No refiere

Escolaridad:
Inicio escolar : 6...