Caso Clinico

HISTORIA CLÍNICA

DATOS GENERALES

Nombre: Carlos Alberto Osorio Barrientos
Sexo: Masculino
Edad: 18 años.
Lugar/fecha de nacimiento: Tegucigalpa/ 24 de Agosto, 1993.
Lugar de residencia: Col. Hato de En medio, sector, Tegucigalpa.
Raza: Mestiza.
Religión: Ninguna.
Estado civil: Soltero.
Escolaridad: I bachillerato “Cienciasy Letras”
Ocupación u oficio: Estudiante.
Informante: Paciente
Credibilidad: Confiable
Fecha/ hora de elaboración: Lunes 27 de Febrero 2012.
Historiador: Estefanny Liliana Matamoros Carrasco.
(Alumna V año de Medicina F.C.M.- U.N.A.H.)

SÍNTOMA PRINCIPAL
Masa en región perianal y sacrococcigea.


HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUALPaciente refiere que hace un año presenta una masa pequeña en región perianal derecha, de aparición súbita, indolora, de consistencia fluctuante, sin presencia de material hemático, con secreción purulenta, el cuadro cedió espontáneamente, pero 13 dias después afirma la presencia de otra masa pequeña, en región sacrococcigea con mismas características de masa anterior; paciente acude 4 meses después alcentro de salud de Los Pinos, donde fueron drenadas las masas con material purulento, paciente afirma que noto cierta mejoría. Pero un mes después refiere que vuelve a presentar manchas de pus en su ropa interior, sintiendo molestias al sentarse, por lo que decide consultar con especialista en Hospital Escuela. Actualmente paciente se encuentra en espera de cirugía. Niega hematoquezia, fiebre,enrojecimiento, eritema, ardor. Expediente no porta ningún examen de imágenes y laboratorial.







FUNCIONES ORGÁNICAS GENERALES


|F. O. G. |Antes |Después |Comentario |
|Sed |7-8 vasos al día |7-8 vasos |Sin alteración|
|Apetito |3 comida al día |3 comida al día |Sin alteración |
|Micción |3-4 veces al día |3-4 veces al día |Sin alteración |
|Defecación |3 vez al día |3 vez al día |Sin alteración|
|Sueño |6-7 horas diarias | 6-7 horas diarias |Sin alteración |


INTERROGATORIO POR ÓRGANOS APARATOS Y SISTEMAS

I. S. N. C.
Niega convulsiones, mareos, tics, paresia, parestesias, temblor, depresión, ansiedad, irritabilidad emocional, tensión, alucinaciones, insomnio, alteraciones de conciencia.

II. CABEZANiega traumatismo, cefalea, alopecia, ectoparásitos.

III. OJOS
Afirma estrabismo en ojo derecho. Niega traumatismo, uso de lentes, inflamación, dolor, prurito, fosfenos, fotofobia, diplopía, lagrimeo y visión borrosa al leer.

IV. NARIZ
Niega traumatismo, rinitis, dolor, prurito, rinorrea, epistaxis, obstrucción, alteraciones del olfato.

V. OIDOS
Niega traumatismo, otorragia,otalgia, vértigo, hipoacusia, hiperacusia, acufenos, tinitus, salida de líquidos del CAE.

VI. BOCA Y GARGANTA
Niega traumatismo, queilitis, queilosis, gingivorragia, gingivitis, cambios linguales, ronquera, disfonía, uso de prótesis.

VII. CUELLO
Niega traumatismo, dolor, masas, cambios inflamatorios, rigidez de nuca, tortícolis.

VIII. SISTEMA RESPIRATORIO
Niega tos, expectoración,disnea, hemoptisis, cianosis, bronco aspiración.

IX. SISTEMA CIRCULATORIO
Niega disnea, edema, palpitaciones, dolor precordial, cianosis, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, lipotimia, alteraciones del estado de conciencia.

X. MAMAS
Niega traumatismo, dolor, secreción, masas e inflamación.


XI. SISTEMA DIGESTIVO
Niega disfagia, dispepsia, estreñimiento, intolerancia...