Caso Clinico

HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE BELÉN DE LAMBAYEQUE

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• INTERNA DE ENFERMERÍA:



Sweet Honey







• Servicio:

Traumatología




• Fecha de exposición :

19/02/12





ADENECTOMÍA PROSTÁTICA

I. VALORACIÓN:




Paciente varón de 67 años, ingresa al servicio detraumatología el día 14/02/12 por consultorios externos, queda hospitalizado en la cama 2, con dificultad y dolor para miccionar, refiere que aproximadamente hace 6 meses empieza a presentar disminución del chorro miccional, además de dolor y ardor para orinar, cuadro que con la evolución de la enfermedad fue aumentando en intensidad, desde hace más o menos 3 meses presenta tenesmo, hace 2 meses presentódificultad para orinar y posteriormente retención de orina por 3 días por lo que acude al Hospital Provincial Docente Belén de Lambayeque, hace más o menos mes y medio acudo a consultorio externo de urología en donde es programado para ser intervenido quirúrgicamente con los exámenes de laboratorio adjuntos en la HCL, ingresa a sala de operaciones el 16/02/12 con Dx preoperatorio de adenomaprotático por lo que se le realiza una adenectomía Prostática, bajo los efectos de la anestesia raquídea, donde se encuentra adenoma agrandado de más o menos 9x7x7 y vejiga hipertrófica, luego de los cual pasa al servicio de traumatología.17/02/12 A la entrevista paciente refiere sentir leve dolor en herida quirúrgica que le impide movilizarse con facilidad, al examen físico, signos vitales: P/A:100/60mmhg, FC: 86 x’ R: 22x’ T°C: 36.2°C, palidez +/+++ en piel y mucosas, abdomen b/d dolorosa a la palpación 2/10, dolor en herida quirúrgica 5/10, apósitos de herida quirúrgica limpios y secos, ruidos hidroaereos (+), presencia de dren tubular conectado a guante eliminando secreción sero hemática en flanco derecho, presencia de sonda Foley conectado a cloruro de sodio al 9/1000cc parairrigación vesical continua a 70gts x’, se solicitó el día 17/02/12 exámenes de control, por lo que los resultados son: Examen de sangre: HTo: 63%, Hb:21, leucocitos:10.000x mm3, grupo: 0, factor: positivo(+), glucosa: 81mg/dl, : terapéutica médica post operatoria de un día: Dieta blanda + líquidos, CFV c/6h, Reposo absoluto, irrigación vesical continua a 70 gtsx’, Monitoreo de irrigación vesical,Cl Na al 9/1000cc + 2gr de metamizol a 40gtsx’ , ceftriaxona 1gr EV c/12h, Gentamicina 240mg EV c/ 24 hrs, ranitidina 50mg Ev c/8h, Ketorolaco 60mg Ev c/8h

II. PROBLEMAS:

• Dolor en herida quirúrgica.

• Riesgo de infección en zona de sonda vesical.

• Molestia por la presencia de la sonda Foley

• Riesgo de deterioro de la piel

III.DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA:

• Dolor en zona de herida quirúrgica (5/10) r/c trauma y manipulación quirúrgica evidenciado por expresión verbal del paciente.
• Riesgo de infección r/c proceso invasivo de sonda vesical
• Riesgo de lesión uretral r/c tracción mecánica
• Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c dificultad para moverseIV.PLANIFICACIÓN DE INTERVENCIONES:

|DIAGNÓSTICO |OBJETIVO |INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA |BASE CIENTÍFICA |
|Dolor en zona de herida |Durante el turno Paciente | | |
|quirúrgica (5/10) r/ctrauma|disminuirá dolor 5/10 a |Control de las funciones vitales c/6h |-Los signos vitales son indicadores |
|y manipulación quirúrgica |2/10 después de realizar las|Administrar medicamentos prescritos: |del estado fisiológico del organismo |
|evidenciado por expresión |intervenciones de enfermería|Ketorolaco 60mg EV |del paciente pues responde...