Caso Clinico

CIERRE ILEOSTOMIA

1. DATOS DE IDENTIFICACION:
Nombre del paciente: JSB
Edad/Fecha de nacimiento: 02/06/1929 tiene 82 años.
Sexo: Masculino
Lugar de nacimiento: Barcelona – CataluñaOcupación. Situación laboral: Jubilado
Domicilio actual: Castillejos 228, 2º 08013 Barcelona
Nombre y teléfono de la persona de referencia: hija
Nº Historia/Nº tarjeta sanitaria HC: 429897
Idiomapreferente: catalán
Diagrama familiar:

















2. DATOS GENERALES:
Fecha de ingreso: 16/04/2012 a las 21,1/4H.
Procedencia: Cataluña
Motivo de ingreso: Cierre de ileostomíaDiagnóstico médico: Cierre ileostomía
Alergias: No conocida
Grupo sanguíneo: No lo recuerda
Vacunaciones: No lo recuerda
Antecedentes médicos i/o quirúrgicos:
Médicos:
- Hipercolesterolemia
-2008: cáncer de próstata no operado, en tx con radioterapia: 38 sesiones
- 2009. Control en Puig-Vert
- Amigdalectomía en la infancia
- Hernorrafia inguinal bilateral
- 20/07/2011: resección anteriorbaja con anastomosis termino-terminal mecánica, con resección, por adenocarcinoma de recto.
- ADENOCARCINOMA DE BAJO, ULCERADO: pT1.NOMO.
23/09/2011: Colonoscopía:
A 7cms de ano, línea deanastomosis permeable con intenso eritema, edema, granulomas. Se obtienen 6 biopsias. A 30 y 35cms de ano formaciones poliupoiudeas de 10mm aspecto adenomatoso que se extraen previa infiltración de la basecon adrenalina diluida y se recuperan para estudio.
Sangrado posterior de la polipectomía a 35 cms que cede por completo con la colocación de 2 clips.
Sigma, colon descendente, transverso, ascendentey ciego normales.
Se efectúa la exploración bajo anestesia con propofol.
Impresión diagnóstica.
Pólipos sigma
Polipectomía
AP: Ano, a 7cm, biopsia:
- GRAGMENTO DE TEJIDO DE GRANULACIÓN CONINFILTRADO INFLAMATORIO MIXTO Y MUESTRAS DE MUCOSA DE COLON CON LEVE INFILTRADO INFLAMATORIO CRONICO Y EXTRAVASACIÓN HEMATICA.
Colon, pólipos a 30 y 35cm, exéresis:
- ADENOMAS TUBULARES CON DISPLASIA...