caso clinico

República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder popular para la educación Superior
Instituto universitario Juan Pablo Pérez Alfonso
IUTEPAL
Maracaibo, edo., Zulia
Cátedra: Administración de la atención de Enfermería















Realizado por: Nayobi UrdanetaC.I 17462713
Sección: 205 J1 Prof: Lic.
Maracaibo, Enero, 2013

I Parte.
1.- Identificación del paciente
Nombre y Apellido: B.L.A.G C.I 23.751.595. N de historia: 376297
Lugar fecha de nacimiento: Maracaibo.09/04/95 Edad: 17 años
Ocupación: Ama de casa Rol de la Familia: Religión: Católica
Dirección: Barrio los olivos calle 63#68 c_50
II Parte
2.- Información relacionada con el ingreso
Fecha de ingreso: 15/01/2013.
Motivo de admisión: Paciente que refiere presentar amento del volumen y cambio de la mama izquierda por el cual se decide su ingreso.
Diagnóstico inicial: Puerperiotardío complicado
Diagnóstico de definitivo: Mastitis abscedada
2.1.-Valoración inicial (Resumen de la valoración)
Paciente orientada en tiempo espacio y persona, a febril


2.2.-Examen físico
Examen Físico
Neurológico: Consiente, orientado en tiempo espacio y persona
Cabello: Bien implantado, sin pediculosis, ni alopecia
Ojos: Pupilas isocoricas normorreactivas a la luz, sin secreción,sin palidez en la conjuntiva, ni enrojecimiento, ni edema palpebral
Nariz: Tabique nasal bien implantado, simétrico, fosas nasales permeable sin secreción.
Boca: Cavidad oral bien hidratada, Dientes completos sin obturación, lengua con placa, sin alitosis.
Oídos: Pabellón auricular bien implantado permeable sin secreción.
Cuello: Móvil simétrico, sin adenopatía.
Piel: Sin manchas, sincicatrices, con palidez cutánea, con lunares. Temperatura: 37°C
Cardiorrespiratorio: Corazón: ruido cardiacos rítmicos presentes, sin soplo
T.A: 1120/70
Tórax: Simétrico normoexpansible.
Pulmones: Murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares, sin agregado. F.R: 20x’
Digestivo: abdomen blando, no distendido, no doloroso a la palpación
Genitourinario: genitales no explorado.Refiere una micción de tres veces al día
Miembros superiores e inferiores: Miembros superiores e inferiores simétrico, móviles, sin edema, sin petequia, sin cicatriz, buen llenado capilar, hidratada, con dedos completos, uñas sin hongo, ni quebradiza. Con vía permeable en el miembro superior izquierdo







III Parte
3.- Antecedentes de salud
Antecedentes personales: asma cuando eraniña
Antecedentes familiares: Abuela paterna murió de cáncer de mama
Padre presenta colesterol, madre aparentemente sana.
IV parte
4.- Evolución clínica del paciente
15|01|13. 1|7 Recibo paciente femenino de 17 años de edad, que según el examen físico esta orienta, consiente en tiempo espacio y persona, afebril hidratado, con via periférica permeable cumpliendo tratamiento yrecibiendo cuidados de enfermería. Signos vitales F.C 77x, Resp 18x T.A 120|70. Nayobi U.












4.1.- medidas diagnósticas y examen de laboratorio relacionados con los valores normales
Parámetros
Resultados
Rangos ref.
M/H
Interpretación
WBC
16.1 x109/L
5.0-10.0
Leucocitosis
Lymph#
2.5 x109/L
0.3- 4.0
DLN
Mid#
13 x109/L
0.1-0.9
Alto
Gran#12.3x109/L
2.0-7.0
Gran positivo
Lymph%
15.5 %
20.0-40.0
DLN
Mid%
8.4%
3.0-9.0
DLN
Gran%
76.1%
50.0-70.0
Alto




HGB
10.5 g/dL
12.-17.
Anemia moderada
RBC
3.87x1012/L
3.50-5.00
DLN
HCT
36.3%
37.0-48.0
DLN
MCV
94.0fL
82.0-100.0
DLN
MCH
27.1pg
27.0-31.0
DLN
MCHC
28.9g/dL
32.0-36.0
DLN
RDW-CV
16.6%
11.5-14.0
Alto
RDW-SD...