caso clinico


República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Colegio Universitario de los Teques ¨Cecilio Acosta¨
Programa Nacional De Formación De Enfermería Integral
Misión Sucre
Semestre II Materno I
Lic: Angibel Espinoza












Intégrate:
Annys Salazar.


Guatire 02 de Agosto Del 2013
Historia clínica de Enfermería
Nombre yApellido: C.P
Edad: 29 años.
Género: Femenino.
Ex Clínico: 02.
Fecha de Nacimiento: 19/11/1983.
Lugar de Nacimiento: Caucagua.
Procedencia: Higuerote.
Fecha de Ingreso: 28/06/2013
Área de Hospitalización: Maternidad I.
Cama: 02.
Dirección de Habitación: Carretera Nacional Las Morochas Higuerote.
Diagnóstico Médico Actual: Preeclampsia severa.

Antecedentes
Antecedentes Familiares:
Madre:Hipertensa regular.
Padre: Fallecido.
Antecedentes Personales:
III Partos: II Cesárea, I Aborto.
Refiere ser alérgica a algún medicamento: No refiere.
Hábitos Psicosociales: Dos taza de café al día, alcohol de cinco a diez cervezas regular, niega tabaco
Inmunidad (Vacunas Aplicadas): Usuaria refiere no recordar vacunas.

Situación Socioeconómica
Estado Civil: Soltera
Religión:Católica Practicante.
Empleo: no Trabaja
Grado de Instrucción: Bachiller.
Personas que Viven con la Usuaria: 3 personas.
Tipo de Vivienda: Casa de Bloque propia.
Servicios Básicos: Electricidad. Falta: aguas servidas, aguas blancas, aseó todos los servicios.
Fuente de ingresos: Beca 300 BsF.
Motivo de Consulta o Ingreso: Preeclampsia severa.












Resumen del Caso
Se trata depaciente femenina de 29 años natural de Caucagua procedente de Higuerote gestante de 39 semana quien ingresa al centro de salud H.G.G.G el día 28/06/2013 por presentar Preeclampsia severo la cual presenta cifras tensionales elevadas razón por la cual el médico de guardia toma la decisión de ingresarla para realizarle una cesaría con histerectomía lo cual obtuvo 10 días en hospitalización decuidados intensivos .



















Resumen del Examen Físico (Cefalocaudal)
Temperatura: 37 C°
Pulso: 18 X´
Respiración: 82 X´
Presión Arterial: Sistólica 153 mmHg Diastólica 109 mmHg
Planos de Orientación: Usuaria Consiente Orientada en sus tres Planos tiempo, espacio y persona.
Piel: Morena deshidratada sin laceraciones y cicatrices de la niñes.

Cabeza:normocefálica no se palpan masas ni ganglios cuero cabelludo bien implantados de color Negro.

Cejas: cara ovalada, edematizada cejas bien delineadas pupilas normoreactivasa la luz, conjuntivas si lesiones.

Nariz: Tabique nasal delineado, sin secreciones, mucosas húmedas.

Boca: Mucosa oral hidratada, presencia de caries no presenta halitosis.


Oído: pabellón auricular bien implantado simétrico, conpresencia de serumen, con perforaciones bilaterales.

Cuello: no se palpan ganglios ni tumoraciones, buena movilidad.

Tórax: simétrico normo expansible con una FR: 18 X´, Auscultación sin agregado, Ruidos hidroaereos presentes.

Cardiovascular: pulso simétrico presentando taquicardia FC: 82 X´.

Abdomen: deprecibles blando presentando herida operatoria con buena cicatrización.Genitales: dentro de límites normales con abundantes loquios.
Miembros Superiores: Simétrico, buena movilidad y tono muscular con presencia de edemas venoclisis en miembro superior derecho N° 18.

Miembros Inferiores: Simétrico, buen tono muscular sin limitación a la marcha.

Descripción de la Patología.Preeclampsia.
La preeclampsia es un síndrome clínico caracterizado por hipertensión con disfunción orgánica múltiple, proteinuria, edemas.

Es definida como un incremento de al menos 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación, un incremento en la presión sanguínea diastólica de al menos 15 mmHg respecto a un nivel previo a la semana 20 combinado con proteinuria (> 300 mg en 24...