caso clinico

HISTORIA CLINICA
Anamnesis
Datos de filiación:
Nombre: R.N.
Fecha y hora de nacimiento: 10/08/2012 20h28,
Horas de vida: 22 minutos
Sexo: Masculino
Etnia: mestiza
Lugar deNacimiento: Riobamba – Prov. de Chimborazo
Fecha de elaboración: 07-05-2013
Hora: 08:34 am
Motivo de Consulta:
• Dificultad respiratoria
Enfermedad actual
• Paciente de 1 (una) hora de nacido,con madre de 23 años que ingresa el día 09/08/2012 por consulta externa por presentar dolor tipo contracción. Bajo normas de asepsia y antisepsia, por cesárea se recibe RN vivo, con APGAR 6-7 que alos pocos minutos presenta quejido audible a distancia, retracciones intercostales y subcostales, con FR de 72x’, por lo que se coloca en termocuna con O2 a 10 Lt, con lo que no muestra mejoría ypersiste el quejido, FR 80x’, por lo que se decide ingreso a Neonatología.
Revisión del Estado Actual de Aparatos y Sistemas
No se evidencia patología
Antecedentes Perinatales
Madre:
•Paciente de 23 años
• FUM: 25/11/2011 EG: 36,6 semanas CP: 12 ECO: 6 normal
• G:1 P:0 A:1 C:0 Hijos Vivos: 0
• Maduracion: No
• Infecciones: IVU a las 27 semanas, VIH (-), VDRL (-),Antecedentes Familiares
Madre: Displasia de cadera, recibe Tratamiento quirúrgico
Abuela materna: Insuficiencia renal crónica
Tía materna: Diabetes mellitus tipo 2
Tíos maternos y paternos conHTA
Examen Físico
General
Signos Vitales
Tensión Arterial: 50/45
Temperatura Bucal: 35.2° C
Frecuencia Cardiaca: 140 x’
Frecuencia Respiratoria: 80 x’
Mediadas antropométricasPeso: 2360g
Talla : 40cm
PC: 33,3cm
P. Abd: 30cm
EG (Capurro): 34,2 sem.
Índice de masa corporal: 28.60 kg/m2
Estado General
Paciente activo reactivo.
Piel y Anexos
Piel:acrocianótica
Regional
1. Cabeza
Cráneo : RANT
Cara:
• Ojos: párpados cerrados
• CAE: Permeable
• Nariz: Fosas nasales perbeables
• Boca: mucosas orales húmedas
• Cuello: Móvil
2. Tórax...