Caso Clinico

Medico Quirurgico |
Visita de enfermería extra |
Hospital metropolitano |
|
25/04/2012 |
Alumna Paula Brizzó |

Profesora: Paula Ortiz |

Paciente de 44 años, de sexo femenino, hospitalizada en Unidad de Cuidados Básicos en la sala 607 cama 2, trabaja haciendo aseo en una tienda de ropa, no bebe alcohol y fuma 1 cigarrillo a la semana no consume medicamentos a diario, ni anticonceptivos,alergias negativas.
Motivo de consulta: paciente acude a su HSR el día 03/05/2012 luego de 48 horas de un golpe en la pierna izquierda en su trabajo con un fuerte dolor con característica pulsante y aumento de volumen que se extiende desde la rodilla hasta la pelvis, en e HSR le indican regresar el día siguiente para una realización de un Eco Doppler. Su resultado fue trombosis en venasafena interna izquierda superficial con compromiso del cayado. Se traslada al HOSMET para estudio y tratamiento.
Diagnostico de ingreso: en la urgencia del hospital Sotero del Rio fue: extensa tromboflebitis y varicoflebitis con compromiso circulatorio de la vena safena interna izquierda con compromiso del cayado (sin TVP)
Ingresa 05/05/2012 a la sala ERA consiente orientada en tiempo y espaciocon piel y mucosas pálidas, hidratadas, normotensa, normocardica, eupneica, saturación de 97% con un FiO2 ambiental, afebril, EVA 10/10, buena mecánica ventiladora, abdomen depresible indoloro, movimiento de extremidad conservada, EEI izquierda zona de la rodilla con un aumento de volumen, asociado a eritema y cordón en la zona, se instala una VVP número 22, y se inicia BIC de heparina 25.000U en520cc a pasar 900 UI/hrs, traslado a UCB. Donde se tratamiento anticoagulante con clexane y neosintron para estabilizar progresión del trombo, donde se solicita un Eco Doppler para un diagnostico formal y manejar el dolor con AINES. Sospecha de anemia por lo que solicitan prueba hematológica.
PRUEBAS HEMATOLOGICAS: (06/05/2012)
* Hematocrito: 30% (35-47)
* Hemoglobina: 8.8 g/dl(12.3-15.3)
* VCM: 67 fl (80-96)
* CHCM 30 gr/dl (32-36)
Diagnostico medico actual:
* Tromboflebitis de safena interna superficial con compromiso del cayado
* Anemia ferropenica.
Antecedentes mórbidos: no posee.
Antecedentes Quirúrgicos: no posee.
Indicaciones médicas: 23/05/2012
* Reposo relativo
* Régimen común
* Uso de medias compresivas
* Paracetamol 1gr/8hrs VO SOSen caso de dolor
* Ranitidina 300mg 1 com/dia
* Sulfato ferroso 200mg 1 com c/12hrs VO
* Ketorolaco 30 mg en SOS en caso de dolor
* neosintron 1/2 com/dia
Evolución del paciente: 23/05/2012
Durante la hospitalización la paciente se manejo con tratamiento anticoagulante con clexane 60 UI mas neosintron ½ com/día y control de su INR, los exámenes del 18/05/2012 muestran tiempode protrombina 58.2 segundos, protrombinemia 12,2%, INR 4,54, por lo que se decide suspensión del clexane y solo manejo con TACO de neosintron, los exámenes del 23/05/2012 muestran tiempo de protrombina 18.8 segundos, protrombinemia 46.1 %, INR 1,53
Paciente en el día 18 de hospitalización en UCB, se observa marcha claudicante, facie dolorosa al caminar, orientada en tiempo y espacio, peso: 55,talla: 1,55, IMC: 22.9. Signos vitales: FC: 67 lat/min normocardica, FR: 19 res/min eupneica, PA: 101/49 mmHg hipotensa, T°: 35.1 hipotermia, Saturación 95% con un FiO2 ambiental de 21%.
Paciente son cefalea EVA 7/10 dolor con característica pulsante, conjuntivas pálidas, desdentada parcialmente, auscultación de tórax con murmullo vesicular, ruidos cardiacos normales en ritmo, abdomen depresibleindoloro y con ruidos hidroaereos presentes, EE superiores: pulsos braquial y cubital conservados, llene capilar positivo, EE inferiores: con presencia de arañas vasculares en los tobillos y múltiples varices, extremidad derecha con maléolo de 25cm, con cordón varicoso en el muslo interno sin dolor, extremidad izquierda presencia de cordón varicoso en el muslo interno desde la rodilla hasta la...