Caso Clinico

CASO CLINICO
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

* Nombre: Joel Huaccho Trujillo
* Edad: 19 años
* Fecha de Nacimiento: 19/03/93
* Historia clínica: 16826
* Procedencia: Hualmay
* Estado civil: Soltero
* Grado de Instrucción: Estudiante
* Fecha de Ingreso: 17/5/12

2. MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente manifiesta que hace 1hora mientras se encontraba en elnegocio de su amigo sufre agresión con arma de fuego a una distancia de aproximadamente 4mts, originándose herida en región Toraco abdominal izquierda, es traído a emergencia consiente.

1ERA OPERACIÓN: 17/5/12 LAPARATOMIA EXPLORATORIA + RAFIA GASTRICA + RAFIA DE COLON + RAFIA DE DIAFRAGMA + LIGADURA DE VASOS POLARES INFERIORES

Paciente adulto joven ingresa al servicio de cirugía de SOPde una Laparotomía exploratoria + Rafia Gástrica + Rafia de Colon + Rafia de Diafragma + Ligadura de vasos polares inferiores en camilla acompañado de personal, despierto, en alerta, ventilando espontáneamente, con grado de dependencia II.
Refiere ¨me duele todo¨
Al examen físico se observa facies con leve palidez, mucosas orales semihidratadas, abdomen blando depresible doloroso a lapalpación, con acceso venoso periférico en miembro superior izquierdo pasando Cl Na9%, con dren pen rose con secreción serohematica, con sonda Foley.
Se instala en su unidad
Su CFV: P/A= 120/70mmHg FC= 120x´ FR= 22x´ T= 36.8°C
Queda en su unidad despierto en observación

2DA PERACION: TORACOTOMIA IZQUIERDA + DECORTICACION

Paciente adulto joven se encuentra en su unidad despierto, en alerta,postoperadomediato, AREG, ventilando espontáneamente, en grado de dependencia II.
Refiere ¨me siento bien¨
Al examen físico se observa mucosa oral húmeda, con catéter venoso central ClNa 9%, Dextrosa 5% 500 por pasar, con dren torácico izquierdo anterior y posterior manchando serohematico, abdomen blando depresible con dren laminar conectado a bolsa de colostomía, poca cantidad de liquidoamarillento y lleno d aire, no edema en miembro inferiores.
Se brinda confort
Afebril
P/A = 110/60mmHg
Es evaluado por el medico de turo quien deja indicaciones en historia clínica.
En NxB, VT = 2500cc Inicia con 500cc
Recibe tratamiento indicado
T = 38°C
Drenajes permeables
Queda en su unidad despierto en observación.

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
Niega

4. ENFERMEDADACTUAL:
Trauma Toraco abdominal abierto por PAF.

5. EXÁMENES AUXILIARES:

* HEMATOLOGIA – BANCO

* PERFIL PREOPERATORIO EMERGENCIA
* Hemograma
* Hematocrito
* Grupo sanguíneo y Rh
* Tiempo de coagulación
* Tiempo de sangría

* PERFIL PREOPERATORIO BASICO
* Hemograma
* Hematocrito
* Grupo sanguíneo y Rh
* Tiempo de coagulación
* Tiempo desangría
* Serológicas V.D.R.L. - R.P.R
* Orina completa

* Hemoglobina

* Hematocrito

* BIOQUIMICA

* PROTEINAS TOTALES Y FRACCIONADAS
* Albumina
* Globulina
* Proteínas Totales

* MICROBIOLOGIA

* GRAM
* CULTIVO LIQUIDOS (LCR, PLEU, ASC, PERI)

* I/C CIRUGÍA CARDIOVASCULAR

* Riesgo quirúrgico: II – III
* Riesgo de morbilidadperioperatoria: Intermedio

Sugerencia:
* Adecuada oxigenación
* Mantener Hemoglobina >10
* Profilaxis para tromboembolismo
* EKG

Ritmo: S FC: 115/min EJE: +60
PR: 0,14 QRS: 0,08
QT: 0,42 (c)

* ECOCARDIOGRAMA DOPPLER

* Interpretación:
* Cavidades cardiacas de dimensiones normales
* Función sistólica conservada con FE: 70%
* Llenado diastólico conpatrón normal
* Válvula de morfología normal, con función normal
* Septos íntegros. No shunt

CONCLUSION: Ecocardiograma dentro de los límites normales
NOTA: Incidentalmente efusión pleural

* EVALUACIÓN ANESTÉSICA PREOPERATORIA

6. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

* Dextrosa 5% 1000cc + H (1) + K (1) 35gtsx´
* Ceftriaxona 2gr EV c/24hrs
* Metronidazol 500 EV...