Caso Clinico

INFORMACIÓN GENERAL

FECHA DE INGRESO: 15/02/2012 HORA: 06+00
SERVICIO: Quirúrgicos CAMA: 251


DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE | RMB |
SEXO | Femenino |
FECHA DE NACIMIENTO | 1965 |
EDAD | 47 años |
DOCUMENTO DE IDENTIDAD | 52090746 |
OCUPACION | Ama de Casa |
RESIDE | Soacha |
ZONA | Urbano |
AFILIACIÓN | Caprecom |

MOTIVO DE CONSULTA
La pacienterefiere dificultad respiratoria, respira con esfuerzo y presente disnea.

Signos vitales: TA: 135/78 mmHg, FC: 87 latidos/min, FR: 25 res/min, T°: 36.5°C

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS
* EPOC Exacerbado
* Neumotórax espontáneo
* Enfisema Pulmonar

ANTECEDENTES
Tóxicos: Fumador de 15 años (2 paquetes diarios hasta hace 15 días.)
Farmacológicos: Acetaminofen 1gr c/8horas

Alérgicos:no refiere

Familiares:
Materno: insuficiencia renal (riñón izquierdo) se le realiza diálisis
Paterno: hipertensión

EVOLUCION MÉDICA (15 /02/2012): Paciente quien consulta por cuadro clínico de que consiste en dificultad respiratoria, presión torácica refiere que presenta presión en el pecho mucha tos, disnea incremento en la cantidad de esputo e incremento en frecuencia cardiaca yrespiratoria.
Se encuentra con signos vitales: TA: 130/78 mmHg, FC: 84 latidos/min, FR: 22 res/min, T°: 36.5°C SPO2: 90%

Se solicita remisión a hospital de III nivel.
Se ordena toma de hematología.
Paciente continúa con aumento en la frecuencia cardiaca y respiratoria. Se solicita valoración por cuidado intermedio y se solicita control de ECG Electrocardiograma de control TAC de Tórax TAC de Tóraxcontrastado, tomografía de tórax y PCR

ORDENES MÉDICAS

MEDICAMENTO | DOSIS | VIA | FRECUENCIA |
Hidrocortizona | 200mg | I.V | c/8 horas |
Salbutamol | 2 puff | | c/6 horas |
Ampicilina sulbactam | 6g | I.V | c/6 horas |
Omeprazol | 20g | VO | |
Dipirona | 2g | I.V | c/ 8 horas |
Ranitidina | 50mg | I.V | c/ 8horas |
Bromuro de ipratropio | 3 puff | | C/ 8 horas |Enoxaparina | 60 unidades | | C/ 12 horas |

Dieta Normal
Oxigeno por cánula nasal 2 L/min
Electrocardiograma de control
TAC de Tórax
Tomografía
TAC de Tórax contrastado
PCR

Oxigenoterapia:
Esta es fundamental en el manejo hospitalario del paciente con falla ventilatoria por EPOC, la meta es alcanzar una PaO2 > de 60 mm de Hg, o una saturación arterial de oxígeno > de 90%. Todoesto sin producir un incremento de la PaCO2.

TOMOGRAFIA:
Colapso parénquima pulmonar hacia la región central.
Únicamente se encuentra parcialmente aireado el segmento basal superior del lóbulo inferior derecho.
Paraclinicos.

Proteína C Reactiva:
Menor a 6mg/L

EVOLUCION MÉDICA (16/02/2012)

HORA | TA | FC | FR | T° | SAT O2 |
7+00 | 118/73 mmHg | 75 latidos/min | 21resp/min | 36.2°C | 91% |

MEDICAMENTO | DOSIS | VIA | FRECUENCIA |
Hidrocortizona | 200mg | I.V | c/8 horas |
Salbutamol | 2 puff | | c/6 horas |
Omeprazol | 20g | VO | |
Ampicilina sulbactam | 6g | I.V | c/6 horas |
Dipirona | 2g | I.V | c/ 8 horas |
Dlicofenaco | 75mg | I.V | c/12 horas |
Ranitidina | 50mg | I.V | c/ 8horas |
Bromuro de ipratropio | 3 puff | | C/ 8 horas |ORDENES MÉDICAS

Dieta normal
Tomar ECG de control
Suspender enoxaparina

EVOLUCION MÉDICA (19/02/2012)

SIGNOS VITALES

HORA | TA | FC | FR | T° | SAT O2 |
7+00 | 120/70 mmHg | 76 latidos/min | 21 resp/min | 36.4°C | 91% |

MEDICAMENTO | DOSIS | VIA | FRECUENCIA |
Hidrocortizona | 200mg | I.V | c/8 horas |
Salbutamol | 2 puff | | c/6 horas |
Omeprazol | 20g | VO | |Ampicilina sulbactam | 6g | I.V | c/6 horas |
Dlicofenaco | 75mg | I.V | c/12 horas |
Ranitidina | 50mg | I.V | c/ 8horas |
Bromuro de ipratropio | 3 puff | | c/ 8 horas |
Acetaminofen | 1 gr | V.O | c/8horas |

Ordenes Médicas:

Dieta normal
Acetaminofen 1g vía Oral c/8 horas
Suspender Dipirona

PRUEBAS DIAGNOSTICAS:

ECG
El ECG es útil para demostrar la presencia de...