caso clinico

Caso clínico
ANAMNESIS

Nombre: Pedro Alejandro Polín rojas
Edad: 86 años
Peso: 55 kilos
Talla: 1.78
Nacionalidad: Chileno
Estado civil: viudo
Hijos: 3
Previsión social: A
Domicilio: la estrella #, Pudahuel
P/A: 176/100
FC: 110
FR: 24
Tº: 37,7
Anamnesis próxima
Paciente con Alzheimer, vive con una hija y su familia, la hija le brinda buenos cuidados.
Postrado en camahacen 5 años, con escara sacra reciente, usuario de pañal, HTA, DM tipo 2 en tratamiento con Hipoglucemiante orales y antihipertensivos orales, la hija refiere anorexia desde un par de semanas, tos , disnea, al C.S.V paciente hipertenso, taquicardico, taquipneico, y subfebril. La hija comenta suspender los tratamientos orales por que su padre rechaza todo por boca.

Antecedentes:
a) Mórbidos:-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada hace 1 año. Se trata con régimen e Hipoglucemiante orales. 
-Hipertensión arterial de 20 años de evolución. 
- ITUS bajas recurrente
-dermatitis por uso de pañal
-Alzheimer en tto
- incontinente urinario y rectal
-escara sacra reciente pequeña
-IMC 17.36 muy bajo peso
b) Medicamentos:
-Glibenclamida 5 MG (1 tableta al desayuno y 1tableta con la comida).
-enalapril 10mg (1 tableta en la mañana)

c) Alergias:
 Dice no tener alergias a los alimentos ni a ningún medicamento.

d) Antecedentes sociales y personales:
Vive actualmente con su hija y tiene buenos cuidados, se encuentra desorientado, balbucea frases, a veces agresivo.

f) Antecedentes familiares:
Por parte paternal y maternal antecedentes de hipertensión yDM, CA de mama.

g) Inmunizaciones:
Antineumococicas y antivirales otorgadas por el minsal en campaña de invierno
h) Revisión por sistemas:
Presenta tos, disnea y uso de musculatura accesoria, piel pálida y algo sudorosa, rach cutáneo leve en espalda, escara pequeña resiente en zona sacra, Habitualmente tiende a ser algo constipado.
Tratamiento farmacológico
Glibenclamida:Hipoglucemiante oral que se utiliza en el tto de la diabetes Mellitus tipo 2.
Se vende comercialmente en dosis de 1,25 MG, 2,5 MG y 5 MG.

La Glibenclamida bloquea los canales de potasio dependientes de ATP que hay en las membranas de las células pancreáticas beta, provocando despolarización, entrada de calcio y liberación de insulina.
Enalapril:
Medicamento que controla la presión arterial. Elmecanismo de acción se desconoce. Se piensa que está relacionado con la actividad de inhibición competitiva de la enzima convertidora de la angiotensina I (ECA), con la consecuente disminución de la tasa de conversión de angiotensina I en angiotensina II, este último es un potente vasoconstrictor y según se cree responsable de la presión arterial.





Valoración
-Paciente que se encuentracursando patología respiratoria. Con escara reciente pequeña en zona sacra, con dermatitis de pañal leve y anorexia de evolución de 2 semanas y con suspensión de tratamientos antihipertensivos y Hipoglucemiante por decisión de la hija. Con un Alzheimer descompensado sin tto medico, muy agresivo y desorientado.
Escala de barthel
1 Puede bañarse, ducharse o lavarse solo?
Paciente dependiente
2 Escapaz de manejar su propio dinero?
Paciente dependiente
3 puede usted tomar sus medicamentos?
Paciente dependiente
4 preparaciones de la comida
Paciente dependiente
5 puede hacer tareas de la casa?
Paciente dependiente
6 comer
Paciente dependiente
7 vestirse
Paciente dependiente
8 deposiciones
Incontinencia
9 micciones
Incontinencia
10 deambulación
No camina, pacientepostrado.
Nota: Se ha evaluado las diez actividades básicas de la vida diaria y su puntuación final según la valoración de la escala de Barthel es: < a 20
Paciente totalmente dependiente de otro.

Necesidades básicas alteradas y diagnósticos de enfermería
1.- dolor y movilización:
 Paciente muy quejumbroso, con limitación del movimiento físico dependiente total
2.- Alimentación/Hidratación:...