caso clinico

Quemadura Eléctrica, a propósito de un caso clínico quirúrgico

Introducción
Exponemos un caso representativo de un paciente que ingresa a la Hospital Cayetano Heredia de Piura, Perú, con diagnóstico de quemadura eléctrica. Se trata de un paciente en estado crítico, con lesiones por carbonización en miembro superior e inferior izquierdos, y hemodinámicamente inestable.
Analizamos losmúltiples factores que intervienen en el curso de éste tipo de patologías, así como su tratamiento clínico y quirúrgico.

Caso Clínico
Describimos el caso clínico de un paciente de 12 años de edad y sexo masculino, nacido y residente en el A.H. Villa Hermosa, Piura, que es referido al Servicio de Emergencia del Hospital Cayetano Heredia por personal paramédico desde su lugar de origen 1 horas despuésdel accidente, por presentar quemadura eléctrica producida por descarga de 3500 Voltios de corriente alterna (AC), pérdida de conciencia por tiempo no determinado, quemaduras de segundo grado superficial en tórax anterior, quemaduras de primer grado profundo en cara anterior de muslos y carbonización de miembros superior e inferior izquierdos.
Al ingreso en nuestra Unidad el paciente seencuentra consciente, orientado en tiempo y espacio, con valoración de Glasgow 15/15, hemodinámicamente inestable, con soplo sistólico grado II/VI en foco mitral y aórtico, franca hematuria y proteinuria. En tórax presentaba quemadura de segundo grado superficial; a la palpación abdominal encontramos hepatomegalia dolorosa de 2 cm por debajo del reborde costal derecho.
En la extremidad superiorizquierda presentaba quemadura eléctrica con carbonización y necrosis tisular que compromete mano, antebrazo con exposición ósea de cúbito y radio (estallido) y necrosis de brazo.
En la extremidad inferior izquierda presentaba carbonización y necrosis de pie hasta tercio superior de pierna y quemadura de segundo grado profundo en cara anterior de muslo. En la extremidad inferior derecha, quemadura desegundo grado profundo en cara anterior de muslo.


Se realizaron al ingreso exámenes de laboratorio con los siguientes resultados:
Biometría hemática:
leucocitos 23100/mm3
neutrófilos 88.5%
linfocitos 5.8%
monocitos 4,8%
eosinófilos 0,1%
basófilos 0,7%
hematocrito: 52,3%,
hemoglobina. 17,3mg/dl
plaquetas 434.000/mm3.
Electrocardiograma: microvoltajes con alteración de larepolarización.
Ecocardiograma: situs solitus, levocardia, levoápex, anatomía cardíaca normal, insuficiencia aórtica y mitral leve. Falso tendón no obstructivo en tercio medio de ventrículo izquierdo.
Eco Doppler de miembros inferiores: arteria y venas poplíteas, arteria tibial posterior, arterias plantares y arterias pedias con flujo presente.
El tratamiento inicial básico se realizó con la fórmulade Galveston modificada por el Cayetano Heredia de Piura, siendo ésta:
Día 1: (5000 x SCQ) + (2000 x SCT) (Lactato Ringer 50% en las primeras 8 horas y 50% en las 16 horas restantes). SCQ (superficie corporal quemada) SCT (superficie corporal total)
Día 2:(3750 x SCQ)+ (1500 x SCT) (Lactato Ringeren 24 horas)
Día 3: Dextrosa en agua al 5% + electrolitos Na y K, calculando el volumen delíquidos de mantenimiento de la siguiente manera: los 10 Kg. primeros por 100 cc, los 10 Kg. segundos por 50 cc y los kilogramos restantes por 20cc; a esto se añaden las pérdida insensibles con la fórmula siguiente: (3000 x SCT x % de quemadura)/100. El cálculo de los electrolitos es: para electrosol Na: 2-3 mEq/Kg. y electrosol K: 1-2mEq/Kg.

Es importante mantener la función renal en valoresnormales de urea y creatinina, una densidad urinaria de 1010 y una diuresis horaria en torno a los 2cc/kg/hora.

De acuerdo a la respuesta del paciente al dolor se administraron diversos analgésicos y por la complejidad de las lesiones se inició antibióticoterapia profiláctica con Cefalosporinas de tercera generación y Aminoglucósidos. En pacientes con quemaduras eléctricas administramos además...