caso clinico



Práctica
de
aula.

CASO
CLÍNICO
Nº2







Objetivos:


El
estudiante
realizará
el
juicio
clínico
sobre
el
caso
propuesto,
identificando
los

problemas
que
se
deriven
de
él
desde
la
perspectiva
bifocal.

El
estudiante,
diseñará
el
plan
de
cuidados
dirigido
a
la
solución
de
los
problemas

identificados.

El
estudiante
será
capaz
de
manejar
las
taxonomías
NANDA,
NIC
y
NOC.




Instrucciones

La
práctica
consta
de
dos
partes,
cada
una
de
dos
horas
de
duración,

en
la
primera
se

llevará
a
cabo
el
juicio
clínico,
utilizando
la
taxonomía
NANDA
y,
en
la
segunda
se

realizará
el
diseño
del
plan
de
cuidados
utilizando
las
taxonomías
NIC
y
NOC.

El
trabajo
se
realizará
en
grupos
de
5
o
6
personas,
tutorizados
por
un
profesora
y,
una
vez
realizado,
se
hará
una
exposición
del
mismo
que
permita
su
corrección
y
la

solución
de
dudas.




CASO
CLÍNICO
2.



Datos
generales

Mujer
de
93
años.

Vive
con
una
hija
desde
hace
5
años
que
la
diagnosticaros
de

demencia.
Tiene
3
hijas.

Diagnóstico
médico:
infección
respiratoria.



Motivo
del
ingreso

Fiebre
que
no
cedía
con
paracetamol
y
aumento
de
las
secreciones
respiratorias.



Alergias
conocidas.

Nolotil.



Medicación
que
toma
en
su
domicilio

Enalapril
10
mg
oral,
1comprimido/24
h.

Paracetamol
500
mg,
2
comprimidos
–si
dolor‐

Seguril
40
mg
oral,
1
comprimido/12
h.


Calcium
Sandoz
Forte
500
mg
oral,
1
comprimido
efervescente
c/24
h.

Flumil
Forte
600
mg
oral,
1
comprimido
efervescente
c/24
h.

Augmentine
875/125
mg
oral,
1
sobre
c/8
h.



Antecedentes
patológicos
de
interés.

Osteoporosis.
Diagnóstico.
2000.

Demencia
moderada
tipo
Alzheimer.
Diagnóstico
2007.

Hipertensión
arterial.
Diagnóstico
2002.

Insuficiencia
cardíaca.
Diagnóstico.
2008.

I.Q.
Prótesis
de
cadera.
2006.



Enfermedad
actual.

Ingresa
 a
 través
 del
 servicio
 de
 urgencia,
 servicio
 al
 que
 acudió
 por
 presentar
 fiebre
persistente,
aumento
de
secreciones
y
deterioro
general
de
su
situación
basal.
Llevaba

5
 días
 tomando
 tratamiento
 antibiótico
 oral
 bajo
 seguimiento
 de
 su
 médico
 de

cabecera,
que
no
ha
sido
efectivo.



Tratamiento
médico

Suero
salino
fisiológico
500cc
c/24h.

Suero
glucosado
5%
500cc
c/12h.

Levofloxacino
500
mg
e.v.
c/12h.

Paracetamol
1g
e.v.
tras
hemocultivos
‐si
fiebre
>37,8ºC‐,
máximo
c/8h.

Flumil
Forte
600
mg
v.o.
1
comprimido
efervescente
c/12h.
Seguril
1
ampolla
e.v.
c/12h.

Enalapril
10
mg
v.o.

1
comprimido
c/24h.


Calcium
Sandoz
Forte
500
mg
v.o.
1
comprimido
efervescente
c/24
h.

O2
por
gafas
nasales
a
2lx´
.







VALORACIÓN




Respirar
normalmente.

F.R.
22
resp./min;
SatO2:
94%
(con
O2
por
gafas
nasales
a
2
lx´).

Ruido
de
secreciones
a
la
auscultación.

Tos
 no
 productiva.
 Le
 cuesta
 expulsar
 las
 secreciones
 a
pesar
 de
 estar
 tomando

mucolítico.

Ortopnea
de
2
almohadas.

Disnea
 de
 moderados
 esfuerzos.
 Es
 capaz
 de
 realizar
 las
 mismas
 actividades
 que

realizaba
en
su
domicilio
para
su
autocuidado,
pero
para
ello
es
necesario
que
realice

pausas
durante
la
actividad.

No
fumadora.



MANIFESTACIONES
DE
INDEPENDENCIA

No
fumadora.
F.R.
22
resp./min.

Mantiene
nivel
de
actividad.


MANIFESTACIONES
DE
DEPENDENCIA

SatO
 2
 94%
(G.N.
2
lx´).
Presenta
ruido
de
secreciones,
tos
no
productiva.
Vías
aéreas

no
permeables.

Ortopnea.
Disnea
de
moderados
esfuerzos.




DATOS
A
CONSIDERAR



1. Comer
y
beber
adecuadamente

Peso:
57
Kg;
Altura:
1,59
m.;
IMC:
22,5
(normopeso).

Toma
una
dieta
fácil
masticación
hiposódica,
pobre
en
grasas
variada,
rica
en
frutas
y
verduras.
Consume
lácteos
diariamente.
Utiliza
dentadura
postiza
que
se
encuentra
en

buen
estado.

En
su
domicilio
su
hija
la
prepara
y
acerca
la
comida.
Además
está
presente
mientras

come
 ya
 que
 precisa
 que
 la
 abran
 los
 envases
 y
 aunque
 ella
 es
 capaz
 de
 llevarse
 la

comida
a
la
boca,
también
necesita
que
la
suplan
en
el
uso
del
cuchillo.
...