CASO CLINICO

Caso Clìnico Nº 4
RESUMEN DE HISTORIA CLINICA
Paciente: PLA Edad: 79 años Sexo: Femenino
Procedencia: La Esperanza Ocupación: s/c

Enfermedad Actual: 1semana Molestia principal:Somnolencia

Paciente con historia previa de hipertensión arterial desde más de 20 años en tratamiento regular, actualmente con enalapril 10 mg/día.
Desde hace aproximadamente 1 semana, malestar general,con dolor musculo esquelético en diversas articulaciones apredominio de región lumbar por lo que se aplica gel anti-inflamatorio en zona lumbar con lo que refiere “mejoría”, progresivamente pierdeapetito por lo que los últimos 2 dos días disminuye ingesta de alimentos y toma sólo líquidos.
Hoy por la mañana, familiares manifiestan que no quiso levantarse de la cama y la notan somnolencia ydificultad para comunicarse. Por lo que es traída a emergencia.

Funciones Biológicas:
Apetito: Disminuido Sed: Aumentada Sueño: Aumentado Orina: Normal De posiciones: Normales.

AntecedentesPatológicos:
Artrosis sistémica a predominio de extremidades inferiores
Diabetes: Negativo
Hospitalizaciones previas: Histerectomia hace 25 años por prolapso uterino

EXAMEN FISICO:
FC: 96 x min. FR:22 x min. PA: 80/60 Peso: 56 Kg Tº: 38.2ºC
Mal Estado General; Somnolencia;
Edemas: Negativo; Mucosas orales: Secas
Piel: Caliente. Petequias (Negativo)
Adenomegalias: Negativo;
Respiratorio:Buen pasaje de murmullo vesicular
Cardiovascular: Ruidos Cardiacos: Rítmicos, regulares, no soplos.
Abdomen: Blando, depresible, No masas
Genitourinario: Puntos Renoureterales: Superior: PositivoNeurológico: somnolencia, responde ordenes con monosílabas y movimientos de cabeza,
No signos de focalización. Signos Meníngeos: Negativos

Exámenesde Laboratorio:
Hemoglobina: 13.7 gr/dlGlucosa: 69mg/dl
Plaquetas: 238,000/ mm3 Creatinina: 0.7 mg/dl
Leucocitos: 12,800/mm3 Urea: 29 mg/dl
Fórmula Leucocitaria: Examen de Orina Completa:
Abastonados : 08% . Glucosa :...