caso clinico

El Tigre,30 de abril de 2014.

INFROME DIARIO DE PASANTIAS.
LCDO. JOSE MANUEL MORALES.
HISTORIA DE ENFERMERIA:
Nombre y Apellido: J.G.
Edad:52 años.
Fecha de Nacimiento: 16/03/62Nacionalidad: venezolano
Dirección: Sector San José calle 5 de julio #40
Grupo Familiar: 6.
Motivo de Ingreso: Paciente masculino de 52 años de edad natural y procedente de la localidad, quien refiere IEA,hace mas de 10 días posterior a el retiro de alambres, de comienzo brusco con dolor de gran intensidad para lo cual se le indico Ketoprofeno no consiguiendo mejoría, se evidencia lesión en miembroinferior derecho en el tobillo con secreciones purulentas se presencia inflamación por lo cual es traído a este centro de salud para valoración, por lo cual se ingresa para mejor tratamiento.
Fecha deIngreso:22/04/14
Servicio: Emergencia adulto.
Tratamiento Médico: HP.1500cc de Sol.0.9% VEV, metronidazol 500mg VEV c/8horas, unasyn 1.5gr c/6h, ranitidina 1amp VEV c/8h, ibuprofeno 100mg VEV c/8h.Datos Objetivos:
Resp: 16x min Pulso: 70 x min Temp: 37ºC PA: 120/70 Peso: 86 kg.





EXAMEN CEFALOCAUDAL.

Cabeza: normo cefálica, sin tumoraciones, ni alteraciones.Ojos: grandes, color negro, pupilas isocoricas sin alteraciones.
Nariz: tabique nasal bien implantado, sin secreciones.
Boca: comisura labial simétrica, lengua móvil.
Cuello: flexible, nodoloroso.
Oído: pabellones auriculares simétricos, sin secreciones.
Tórax: simétrico, normo expansible.
Corazón: RsCsPs, sin soplo ni galope.
Pulmones: expansibles, RsPsPs, sin agregados.
MiembrosInferiores: se evidencia herida quirúrgica en miembro inferior derecho, con secreciones purulentas.
Miembros Superiores: simétricos, sin edemas.
Ano-Recto: de aspecto y configuración normal.
Piel:morena, hidratada, sin alteraciones.
Neurológico y Psicológico: vigil, intranquilo.
Pares Craneales:
Óptico: orienta la mirada normalmente, agudeza visual conservada, pupilas normorectivas.
Motor...