caso clinico

OBJETIVOS GENERALES Y ESPECIFICOS

Objetivo General

Desarrollar y Aplicar como futura enfermera los diferentes pasos, fundamentándome con el modelo a aplicar que en este caso sería el modelo de Betty Neuman, a una gestante de 21 semanas de embarazo con un diagnostico de Calculo Biliar, que se encuentra hospitalizada en el hospital Miguel Pérez Carreño.

Objetivo EspecíficosRecopilar diagnósticos de enfermería por medio de los datos objetivos y subjetivos aplicados a la paciente.
Evaluar y jerarquizar las necesidades interferida de la gestante.
Planificar y aplicar las acciones de enfermería para lograr resultados positivos con la paciente.
Evaluar el resultado de las acciones de enfermería aplicadas para observar resultados.












RESUMEN DELCASO

Paciente de: 33 años, Sexo, Femenino, procedente de Caracas, de nivel educativo bachiller, con 21 semana de embarazo, quien recurre al Hospital Miguel Pérez Carreño en fecha 28 de julio del 2013, quien presenta consistente dolor abdominal de comienzo brusco en la región alta del abdomen (epigastrio) y se irradia hacia el lado derecho (hipocondrio derecho), a la espalda y a laescápula, malestar general como escalofríos, nauseas y vómitos continuos, se observa ictericia en ojos y piel, por lo cual es valorada por el obstetra de turno y ordena hospitalización al servicio de obstetricia I de este centro asistencial con un diagnostico medico de cálculo biliar.









VALORACIÓN

Entrevista:
Nombre y Apellido: Yoselin Millán
Lugar de nacimiento: Caracas– Venezuela.
Edad: 33 años.
Ocupación: Ama de Casa
Tipo de Vivienda: Casa propia
Fecha de ingreso: 28-07-2013.
Servicio: Obstetricia I
Habitación Y Nº de Cama: 409- Cama B
Diagnostico: Calculo Biliar.
Paciente de: 33 años, Sexo, Femenino, procedente de Caracas, de nivel educativo bachiller, con 21 semana de embarazo, quien recurre al Hospital Miguel Pérez Carreño en fecha 28 dejulio del 2013, quien presenta consistente dolor abdominal de comienzo brusco en la región alta del abdomen (epigastrio) y se irradia hacia el lado derecho (hipocondrio derecho), a la espalda y a la escápula, malestar general como escalofríos, nauseas y vómitos continuos, se observa ictericia en ojos y piel, por lo cual es valorada por el obstetra de turno y ordena hospitalización al serviciode obstetricia I de este centro asistencial.
Antecedentes personales: manifiesta, a ver estado hospitalizada en su primer embarazo presentando los mismos síntomas en el año 2008, que desaparecieron después del parto, en la cual fue por cesaría.
Antecedentes familiares: Madre sufre de tensión arterial.
La paciente ingresa al Servicio de dicha institución, con una Tensión Arterial (T/A) de120/80 mmHg, y una Frecuencia Respiratoria (FR) de 22 xmin, Temperatura 36,5 Cº, Pulso 80 xmin.
Se realizan exámenes complementarios de laboratorios como Hemograma: leucocitos, hemoglobina, Enzimas hepáticas, Imaginología como Ultrasonido.

Recibe el siguiente tratamiento:
Dieta absoluta
HD 2500cc alterna 0,45% 21 gotas por minuto.
Unasyn 3gr c/8 horas ev.
Benutrex 3cc ev
KCL 30hlq, cada 8 horas diluida en 500cc sol.
Omeprazol 1 amp c/8 hrs
Irtopan 10mg c/8hrs.
Acido Fólico 1 amp.
Buscapina 1amp c/8h.s.o.s dolor
Control de signos vitales.

Examen Físico Céfalo Caudal:

Cabeza: Cabello graso, con mechas, sin hematomas ni deformaciones, cuero cabelludo grasoso.
Cuello: Sin presencia de tumoraciones ni heridas visibles.
Cara: Sin deformaciones, pálida y conictericia, dentadura limpia, mucosa dental normal, sin presencia de hematomas, sin cicatrices.
Ojos: cejas pobres, parpados normales color de ojos claros, con agudeza visual normales, se observa ictericia.
Oídos: Bien plantados, sin deformidades, presencia de cerumen.
Nariz: Sin deformidades.
Boca: Dientes bien plantados y limpios, labios pálidos, no se observan heridas ni deformaciones....