caso clinico

A. EVALUACION
Nombre del paciente: Erika Pérez Lozano
HISTORIA CLINICA DEL PACIENTE
1. Historia Personal
1.1 Información personal
CH- 1.1.1
Edad:
15 años
CH- 1.1.2
Sexo:
Femenino
CH- 1.1.4
Idioma:
Español
CH- 1.1.5
Alfabetización:
Alfabeta
CH- 1.1.6
Educación:
Preparatoria
CH- 1.1.7
Rol en la familia:
Hija mayor
CH- 1.1.8
Uso de tabaco:
No
CH- 1.1.9
Discapacidadfísica:
Ninguna

2. Historia del paciente/cliente/familia/de salud
2.1 Historia médica/ de salud relacionada a la nutrición del paciente/cliente o familia.
CH- 2.1.1
Motivo de consulta del paciente/cliente:
Inicia hace dos semanas con dolores de cabeza y poco apetito. Hace una semana se agregan en extremidades. Moretones en todo el cuerpo y gingivorragia. Hace tres semanas presenta epistaxis(sangrado en fosas nasales), y sangrado en encías. Acude a la UMF
CH-2.1.2

Cardiovascular
No
CH-2.1.4

Excretoria
Estreñimiento
CH-2.1.5

Gastrointestinal
Colitis nerviosa
CH-2.1.6
Ginecológica



Enfermedad
¿Quien la padece?
Diagnosticado
Fallecimiento
CH-2.1.3
Obesidad
Tíos maternos
Si
NO
CH-2.1.2
Hipertensión arterial
Tío paterno
Si
NO
CH-2.1.3
DiabetesMellitus tipo 2
Abuela materna, y tíos materno y paterno.
Si
No

3. Historia social
3.1 Historia social
CH- 3.1.1
Factores socioeconómicos:
Padre que se dedica al campo, madre con tumor cerebral con secuelas y válvula de derivación, dos hermanos menores.
CH-3.1.2
Situación de vida/alojamiento:
Casa propia en área rural.
CH-3.1.3
Situaciones domésticas:
Debido a la enfermedad de lamadre, ella y su padre se encargan del trabajo doméstico; así como de la preparación de alimentos.
CH-3.1.4
Apoyo médico y social:
Hija de padre asegurado por el IMSS
CH-3.1.5
Localización geográfica del hogar:
Cocula, Jalisco
CH-3.1.6
Ocupación:
Estudiante
CH-3.1.7
Religión:
Católica
CH-3.1.8
Historia de Crisis reciente:
Ninguna

Historia Relacionada con la Alimentación/Nutrición(FH)
1 Ingestión de alimentos y nutrimentos
1.1 Historia dietética
1.1.1 Indicación dietética
FH- 1.1.1.2
Dieta general:
Dieta para diabético
1.1.2 Experiencia dietética
FH-1.1.2.2
Previa Educación:
No tiene previa educación y/o orientación alimentaria-nutrimental
1.1.3 Ambiente de alimentación/comidas
FH-1.1.3.1
Ubicación:
Desayuna y cena en casa, en ocasiones hace lascomidas en la escuela debido a que va por la tarde.

FH-1.1.3.2
Atmósfera:
Adecuada
FH-1.1.3.3
Compañía:
La mayoría de las comidas las hace con su familia.

1.2 Ingestión energética (valor 5 puntos ambos cuadros)
1.2.1 Ingestión energética
FH-1.2.1.1
Ingestión energética total
Ingestión energética ideal
Interpretación

2652 kcal
*1742 kcal
Alto consumo de kcal
1.3 Ingestión dealimentos y bebidas
*Ecuación de Harris-Benedict
1.3.1 Ingestión de líquidos/bebidas
FH-1.3.1.1 Cantidades de líquidos orales
Ingestión energética total
Ingestión energética ideal
Interpretación

500 ml a 1.5 L de líquidos

2 L de agua al dia
(8 vasos)*
Bajo
* L. Kathleen Mahan, Sylvia Escott-Stump, Janice L.Raimond. Krause dietoterapia. España: Elsevier; 2009.
1.3.2 Ingestión dealimentos (valor 10 puntos ambos cuadros)

NOTA: DESARROLLAR COMPLETAMENTE LA FORMULA UTILIZADA PARA CALCULAR EL GET.

Proteínas
Lípidos
Hidratos
Gramos
100.5
82
378
kcal
402
738
1512
Porcentajes
15%
28%
57%
Kcal totales
2652


Proteínas
Lípidos
Hidratos
Gramos
65.3
48.38
261.3
Calorías
261.3
435.5
1045.2
Porcentaje
15
25
60
Kcal totales
1742
Ecuación deHarris-Benedict: 655+ (9,6x59)+ (1,8x167.5)-(4,7x15)=1452kcal+ETA: 145kcal+A.F:145kcal




Registrar los porcentajes consumidos e ideales (valor 5 puntos)
Energía y Macronutrientes
Consumido
Ideal
Interpretación
Energía
2652kcal
1742 kcal
Alto
Proteínas
15%
15%
Normal
Lípidos
28%
25%
Alto
Carbohidratos
57%
60%
Bajo
Azúcar


< 10%

FH-1.3.2.3 Patrón de...