caso clinico




República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Colegio Universitario de Enfermería
“Centro Médico de Caracas”



Unidad curricular: Médico Quirúrgico II
Semestre: 5º A2
Asunto: Caso Clínico
Participantes: Domínguez María
Godoy Norma
Mojica Marianny




Caracas; 30 de Abril del 2012
Introducción


La siguiente investigaciónconcierne a la elaboración de un caso clínico llevado a cabo en las pasantías transcurridas en el Hospital Militar, en la ciudad de Caracas. El caso consiste en una serie de pasos y metodología para obtener de manera fiable los datos del paciente, aplicando la técnica de entrevista y el examen físico céfalo caudal, el cual comprende; la observación, la palpación, la percusión y auscultación.Además de la medición de constantes vitales. Luego de haber completado los datos, éstos se dividen en una lista de datos objetivos, que podemos medir; y los subjetivos, que son referidos por la paciente. Posteriormente se procede a jerarquizar las necesidades interferidas del paciente según prioridades reflejadas en la pirámide de Maslow. Por último se realizan los diagnósticos de enfermería y losplanes de atención.
       
 
Esta investigación se realiza con la finalidad de que los estudiantes de Enfermería adquieran por medio de la experiencia autónoma la habilidad de realizar toma de datos, examen físico y establecer la relación paciente enfermera; de ésta manera se logrará elaborar oportunamente los diagnósticos de Enfermería, pues éstos a su vez nos servirán para realizar cuidadosde calidad que optimicen la salud de quien padece una enfermedad. También, dentro de nuestras tareas y funciones se encuentra la orientación familiar, educación de la comunidad intra hospitalaria y saber distinguir fortalezas y debilidades de la misma, con el fin ineludible de mejorarlas.






Preoperatorio
Valoración
Se trata de un usuario femenina de 19 años de edad de nombre (A.M.M) procedente de Guatire edo. Miranda, estudiante de telecomunicación, soltera, de religión católica no practicante, quien ingresa el día 15 de Abril del año 2012 en horas de la tarde al área de Emergencia del Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo con los siguientes signos y síntomas: dolor Abdominal, dolor en la pierna derecha, evacuaciones liquida, nauseas y vomito.

1. ENTREVISTALa entrevista se realizó siguiendo los patrones de Virginia Herderson. Los datos proporcionados de la entrevista se recolectaron de manera formal, ya que el usuario nos proporcionó los diferentes datos:

Patrón nutricional-metabólico: el usuario disminuyo su apatito, debido a las nauseas, dolor abdominal y vómitos. Ya que cuando ingreso al servicio pesaba 62Kgr y su peso actual era de 65Kgrexpresado verbalmente por el usuario.
Patrón de eliminación: el usuario no siente molestias en la micción. Refiere que las heces son liquidas de color marrón oscuro y de olor característico, con una frecuencia de cada 4 horas. No ha tenido estreñimiento. En cuanto a la micción es amarillenta, sin espuma, y abundante de olor característico, con una frecuencia de 6 veces al día.
Patrón deactividad-ejercicio: el usuario a pesar de su patología se encuentra activa, permanece inquieta, no es capaz de caminar por sí misma, debido al dolor de la pierna derecha.
Patrón de descanso y sueño: el usuario presenta una alteración en el patrón del sueño, ya que le costó dormir la noche anterior, debido al malestar abdominal, nauseas y vomito que presento esa noche.
Patrón cognitivo-perceptual:orientada en tiempo, espacio, persona. Colaboradora, se percibe con grandes sueños y metas a futuro. Buena comunicación verbal, expresión facial de dolor, angustia y miedo al acto quirúrgico. Refiere tener un gran deseo de salir bien de la operación y volver a casa con sus familiares.

2. Examen físico:
Sistema Neurológico: está situado en tiempo, espacio y persona. Cabeza: A la observación...