CASO CLINICO













DATOS DEL PARTICIPANTE
Apellidos:
Nombres:
C.I.:
Fecha:
Profesor:
Área:










HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA
(Sustentada en el proceso enfermero)
Valoración
A. DATOS DE INGRESO

A1. Apellidos Y Nombres: E.L.M.E
A2. Edad: 9años.
A3. Género: Femenino.

A4. # De Historia: madre refiere que no tiene.
A5. Fecha De Nacimiento:08/02/2004

A6. Lugar De Nacimiento: Barquisimeto.

A7. Procedencia: El cerrito.

A8. Fecha De Ingreso: 01/10/2013.
A9. Área De Hospitalización: Pediatría.

A10. Dirección De Habitación: Sector El cerrito.

A11. Diagnostico Medico Actual: Fiebre dengue, signos de alarma leucopenia, trombocitopenia; vomito.

Valoración
B. ANTECEDENTES

B1. Familiares: (historia patológica ygenética de referencia materna y paterna)
B2. Personales:

Ninguno.

B3. Hábitos psicosociales:

Ninguno.

B1.1. Madre:
Patología odual.
Hipertiroidismo.
B1.1. Padre:
Hipertensión arterial.



B4. Inmunidad: (vacunas aplicadas). Madre refiere inmunizaciones completas para su edad, no presenta tarjeta de vacunación.

Valoración
C. SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA

C1. Estado Civil:Soltera.
C2. Religión Que Practica:
Católica.
C3. Empleo: (trabajo que desempeña o desempleado).
Ninguno.
C4. Grado De Instrucción: Primaria.

C5. Personas Que Viven Con El Usuario: 3. Mama, papa y hermano.
C6. Tipo De Vivienda: casa. Propia.
C7. Servicios Básicos: electricidad, aguas blancas y negras, aseo urbano y telecomunicaciones.
C8. Fuente de ingresos: 3000 bf. Mensual.Valoración
D. MOTIVO DE CONSULTA O INGRESO


(inicio del problema o situación, evolución y terapéutica recibida).


Se trata de escolar femenino de 9 años de edad, procedente del sector el cerrito; cuya madre refiere inicio de enfermedad actual desde el día de ayer; caracterizada por presentar fiebre en 39 °C la cual atenúa con acetaminofén. Es valorada por el médico de guardia quiendecide su ingreso el día 01/10/13 con diagnostico medico de fiebre dengue, el mismo indica acetaminofén 500 mg V.O C/6 horas, hidratación parenteral de solución 0,45% V.E stact; exámenes de laboratorio (hematología completa con plaquetas).






























RESUMEN DEL EXAMEN FÍSICO
(cefalocaudal)
Valoración
A1. temp: 37 °C.

A2. Resp: (rpm).
20X1.
A3. Pulso: (ppm).
70 X1.
A4. P. A:(mm/Hg).
90/60 mm/hg.

B. PLANOS DE ORIENTACIÓN

B1. Tiempo:
Acorde.
B2. Espacio:
Acorde.
B3. Persona:
Acorde.

C1. Piel: blanca, hidratada y consistencia normales.


C2. Cabeza – Cara: normo cefálica, cabello distribución e implantación normal.


C3. Cejas – Ojos: abundantes, semicurvas sin anormalidades. Pupilas normo reactivas.C4. Nariz: alargada, tabique central, fosas nasales permeables.


C5. Boca: pequeña, mucosa oral húmeda, lengua central.


C6. Oídos: pabellón auricular forma e implantación normal.


C7. Cuello: tráquea central y móvil. Toroide no visible ni palpable.


C8. Tórax: simétrico, normo expansible, sin puntos dolorosos.


C9. Abdomen: blando, depresible no doloroso a la palpaciónsuperficial y profunda.


C10. Genitales: no explorado.


C11. Miembros Superiores: simétricos, aducción y abducción normales.


C12. Miembros Inferiores: simétricos, fuerza normal.







SISTEMAS Y PATRONES DE FUNCIONALIDAD
Valoración
SISTEMA / PATRÓN DE FUNCIONALIDAD I RESPIRATORIO

I.1. Frecuencia Respiratoria: 20 X 1.
I.2. Tos: Ausente.

I.3. Sonidos Respiratorios: DLN:dentro de los límites normales, limpios audibles.
I.4. Secreciones: ausentes.

I.5. Tórax: DLN: simétrico, normo expansible.
I.6. SPO2: (resultado en número y unidad)

I.7. Descripción De Parámetros: (registro de parámetros normales y anormales que requieran mayor explicación al momento de la valoración)

SISTEMA / PATRÓN DE FUNCIONALIDAD II CARDIOVASCULAR

II.1. Frecuencia...