caso clinico

IDENTIFICACION DEL USUARIO
Nombre: E. J
Apellido: M
Edad: 84 Años
Fecha de Nacimiento: 26-01-1930
Lugar de Nacimiento: Cariaco Edo. Sucre
Estado Civil: Soltero
Nacionalidad: Venezolano
Idioma: Castellano
Religión: Cristiano
Ocupación: Agricultor
Grado de Instrucción: 6to Grado.
Dirección Actual: Geriátrico Dr. José Gregorio Hernández
Fecha de Ingreso: 05-08-2012
Motivo de Consulta:Desorientación
Enfermedad Actual: Absceso perianal
Servicio: Psiquiatría y Cirugía General.
Tratamiento: Risperidona 1mg VO- BID; Sertralina 25mg VO-Diario. Terapia de apoyo.




HABITOS PSICOLOGICOS
Alcohol ocasional
Café 4 tazas por día



ANTECEDENTES PERSONALES
Niega asma
Diabetes
Hipertensión Arterial
Alergia a medicamentos
Hospitalizado hace 2 años por esquizofreniaen psicosis aguda.
Referido por el familiar.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Fallecida
Padre: Fallecido

Hermanos: 1 Varón Vivo.




HISTORIA DE ENFERMERIA
Se trata de paciente masculino de 84 años de edad, quien se encuentra hospitalizado en compañía de su hermano en el servicio de cirugía vigil, quien presenta las siguientes patologías: Desorientado en tiempo, espacio ypersona, memoria de evocación y fijación alterada, inteligencia impresiona promedio bajo, lenguaje disartrico, se evidencian soliloquios tono y volumen medio, pensamiento curso normal se evidencia ideas de daño alucinaciones visuales y auditivas atención hipoprosexico afecto hacia la rabia psicomotricidad está limitada a su movilidad por la patología de base que presenta, sin embargo en ocasiones se hamostrado reticente y poco colaborador con el personal de Enfermería.














HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 84 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual 01-08-2013 cuando presenta evacuaciones liquidas múltiples con posterior aumento del volumen perianal y prolapso rectal motivo por el cual acude a este centro asistencial donde se evalúa yse ingresa.

Selección del caso
Se selecciona este usuario que patológicamente puede ser afectado por crisis en cuanto a ALZHEIMER y aumento del volumen perianal.

DATOS SUBJETIVOS
Patrones Funcionales
1. Manejo y percepción del estado de salud: Refiere ser un usuario soltero y sin hijos.

2. Nutrición y Metabolismo: Manifiesta tener un régimen alimenticio normal.

3. Eliminación:Refiere evacuaciones liquidas múltiples.

4. Actividad y ejercicio: Manifiesta que camina en las instalaciones del geriátrico solo en compañía del hermano y realiza actividades organizadas por la institución.

5. Sueño y descanso: No puede conciliar el sueño en las noches.

6. Patrón de interrelación: Manifiesta no llevarse bien con las demás personas que se encuentran en la institución.


7.Patrón de auto percepción – Auto Concepción: Se siente deprimido e incapaz de hacer actividades sin la ayuda de su hermano.

8. Patrón de adaptación y tolerancia al estrés: Manifiesta molestarse cuando el personal de Enfermería se dirige a aplicarle su tratamiento.

9. Patrón sexual y reproductivo: No tiene, Ni pareja.

10. Patrón de valores y creencias: Refiere ser cristiano.EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL
Aspectos generales: Usuario no colaborador poco comunicativo, vestimenta acorde a lugar y edad, luce aseado.
Piel: Normotérmica hidratada, llenado capilar menor de 3seg.
Cabeza: Normocefálica no se palpan tumoraciones ni seborrea, ni pediculosis no dolorosa a la palpación, pulso temporal presente, y encontramos los huesos del cráneo que son frontal, temporal,parietal, occipital, mandibular, zigomatozo, maxilar superior.
Frente: sin lesiones aparentes ni cicatrices
Ojos: cejas y globos oculares simétricos, parpados sin edema ni lesiones, pupilas isoconicas pestañas bien implantadas, movimientos oculares conservados.
Nariz: tabique nasal alineado, fosas nasales permeables, sin secreciones, pulso facial presente.
Oídos: pabellón auricular bien...