caso clinico

CASO CLÍNICO
Proceso de atención de enfermería a un paciente con una Insuficiencia Renal Crónica descompensada y con Patología Psicosocial
Asociada
INTRODUCCIÓN
En múltiples ocasiones los usuarios que acuden al servicio de urgencias por una descompensación de una Insuficiencia Renal Crónica (IRC), presentan otro tipo de sintomatología asociada que dificulta el proceso de valoración,análisis y en definitiva, la realización del Plan de Cuidados con sus respectivos diagnósticos, intervenciones y actividades. Es entonces cuando descubrimos patologías concomitantes que han permanecido latentes hasta ese momento, o bien sufren una reactivación secundaria a todo el proceso. A continuación, presentamos un caso clínico en el que podemos observar como tras el agravamiento de lainsuficiencia renal, y dada la evolución del usuario, es preciso planificar cuidados de enfermería por la existencia de otras patologías de base ya preexistentes, como son el alcoholismo y la diabetes.

CASO CLÍNICO

Resumen de la historia clínica
El Sr. Pedro G. tiene 68 años, está viudo desde hace cinco y tiene dos hijos. Uno de ellos es consumidor habitual de sustancias tóxicas y actualmente sedesconoce su paradero. Su otra hija, vive con su marido e hija en una localidad cercana y, al parecer, mantiene un buen rol familiar. Únicamente mantiene relaciones sociales con una vecina que es la encargada de realizarle la compra y visitarlo de vez en cuando. A las 20 h. se recibe en el servicio de urgencias del Hospital al Sr. Pedro acompañado de su vecina, la cual refiere que hace dos días que nosale de casa por presentar fiebre, náuseas y vómitos, no aportando en un principio mayores datos. En el momento de ir a consultar su historia clínica se observa que no está disponible dado que el Sr. Pedro no había sido visitado en este centro (hasta el fallecimiento de su mujer vivía en otra localidad), lo que hace necesario realizar una anamnesis exhaustiva.

Exploración física
El pacientepresenta la siguiente sintomatología: está consciente aunque desorientado en tiempo y espacio, presentando disartria, confusión, inquietud y cierto grado de irritabilidad. Presenta un Glasgow de 12, respiración de Kussmaul y disnea. La coloración de la piel es amarilla pálida y existen heridas producidas por rascado; caquexia, escalofríos y dolor generalizado. Se realiza control TA: 197/106 mmHg,FC: 100 x’, y Tª: 39’6ºC. Se le extrae una muestra de sangre arterial para gasometría obteniendo los siguientes resultados: CO2 48 mmHg, pH 7.28 y hidrógeno carbonato 21.7 mmol/L; Asimismo se realizan radiografías de tórax, abdomen y un ECG detectando una arritmia.

Evolución
Se le instaura una sonda vesical para obtener una muestra de orina con el fin de llevar a cabo un urocultivo y estudio desedimento (resultado negativo). Tras insertarle una vía venosa se le administran un suero fisiológico de mantenimiento de vía, antitérmicos (paracetamol), y pauta con amoxi-clavulánico 1 gr. IV. Se le realiza un hemocultivo (los resultados al cabo de quince días estaban dentro de la normalidad), y una analítica completa, la cual muestra un importante aumento de creatinina (294 umol/L) y del BUN(16.4 mmol/L), hiperpotasemia(5.03 mmol/L), glucosa en sangre (7.64 mmol/L) y disminución del hematocrito (34%). Transcurridas 6 horas, en el control de diuresis se detecta oliguria. Se realiza toma de constantes, manteniéndose ligeramente hipertenso (TA: 160/90 mmHg), FC: 88 x’, y con febrícula (Tª:37’6ºC). Se muestra más coherente en su discurso, orientándose en tiempo, espacio y persona.Disminuye la inquietud e irritabilidad. Se decide su ingreso en planta para estudio y valoración del caso, no siendo posible ubicarlo en su habitación hasta pasadas dos horas más. Al llegar a la unidad, el usuario aumenta paulatinamente su grado de inquietud, presentado nuevamente alteración del lenguaje (disártrico y con un discurso disgregado), se muestra desorientado, diaforético, presentando...