caso clinico

 
HISTORIA CLÍNICAI.ANAMNESIS:
 
A)Filiación:
a) Nombre completo: Luis Marcos Reinosob) Edad: 83 Añosc) Sexo: Masculinod) Raza: Mestizae) Grado de instrucción: Superior Completof) OcupaciónActual: Economista asimilado al Ejército (Jubilado)Ocupa. Anteriores :…………………………………….g) Religión: Católicoh) Estado Civil: Soltero CasadoViudo Divorciado Convivientei) Idioma: castellano j) Lugar yfecha de Nacimiento: Pachía el 26 de enero de 1927k) Domicilio: Urb Tacnal) Fecha de Ingreso: 29 de Marzo del 2010m) Fecha de elaboración de la Historia Clínica: 21 de Abril del2010n) Tipo de anamnesis: Directa e Indirectao) Persona responsable: Mujer  p) Historia Clínica elaborada por: Luis Salazar Mamani“Alumno (a) del V ciclo de la Faculta de Medicinade la Universidad Privada de Tacna”B) Historia de la Enfermedad Actual:
a) Tiempo de Enfermedad: b) Forma de Inicio:Bruscoc) Curso:Progresivod) Síntomas y signos principales: Sincope
e) Relato Cronológico:
f)
 
Funciones Biológicas: deltranscurso de la enfermedad
1. Apetito: Normal2. Sed:Normal3. Sueño:Normal4. Micción:Color : NormalVolumen: Normal
(500-1500cc)
Olor:Característico5. Deposiciones: NormalOtros:……………………………..Frecuencia:Color: Blancas Hipercoloreadas Otro:…………………………
1

 
 
g) Indice de Masa Corporal
:Talla: ……… cm.Peso: ……… kg.IMC: ………. kg/cm
2
Desnutrición severa<15Desnutrición <20 Normal20-25Sobrepeso25,1-30Obesidad30.1-35Obesidad mórbida>35 
a.2. Antecedentes (socioeconómicos) Generales:
² Alimentación: Carbohidratos: SuficienteProteinas: SuficienteGrasas: Suficiente
a.3. Antecedentes Patológicos:² Enfermedades de la infancia : si noEdad:…………………………………………Edad…….……………….……………….² Enfermedades en la adolescencia y juventud : si noEdad:……………………………………… Edad………………….…………………....² Enfermedades en la adultez : si noEdad:……………………………………… Edad………………….…………………….² Intervenciones quirúrgicas : si Nº……… noEdad: 13 Motivo: Fractura de la Pierna² Hospitalizaciones : si Nº……… noEdad:...