caso clinico

Hospital Félix Bulnes Cerda
Servicio: Medicina
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre: H.M.M
Edad: 81 años
Rut: 3.157.007-7
Fecha de Nacimiento: 12/04/1933
Nacionalidad: chileno
Religión: evangélico
Ocupación: trabajo temporales de maestro en construcción
EstadoCivil: divorciado
ANAMNESIS PROXIMA
Paciente consulta por fuerte dolor en región tóraco-lumbar hace más de dos meses con mayor intensidad en las noches, dolor se intensifica EVA 9/10. Lo que le impide la movilidad activa del paciente, hasta postrarlo. Paciente refiere que hace un mes y medio más o menos presenta incapacidad para movilizar EEII conservando la sensibilidad. Refiere incontinenciaurinaria con buen control de esfínter anal. Se pregunta por baja de peso que paciente refiere de aprox. 5 kg. en los últimos meses, sin fiebre, ni síntomas respiratorios. Por este cuadro consulta en varias oportunidades en el Hospital Traumatológico y en INCA, donde se realiza TAC, el cual se informa con el diagnostico de Fx. Por aplastamiento L1 con compromiso medular, es derivado a posta deHSJDD y trasladado a HFBC para su estudio.
Trae exámenes desde HSJDD del 14/08/2014
BUN: 18 GSA: Hematológico:
Urea: - pO2: 86 mmHg - Leucocitos: 9.69* 10^3/uLCreatinina: 0.8 - pCO2: 29 mmHg - Eritrocitos: 4.23* 10^6/uLVFG: 92.8- pH: 7.47 - Hb: 11.4 g/dLPCR: 87 - HCO3: 21.1 mmol/L - Hto: 34%
Coagulación: - HCO3 estd: 23.7 mmol/L - VCM: 81 fLTpo prot: 15.2 s - TCO2: 22 mmol/L - HCM: 27 pg% prot: 73% - BE: -1.6 mmol/L - CHCM: 33.3 gr/dLINR: 1.24 - sO2: 97.1%- Plaquetas: 487* 10^3/uLTTPA: 32.6 s - BE ecf: -2.6 mmol/L - ELP: 136/3.6/106 mmol/L
Bilit: 0.5 Bilidirecta: 0.3 - Amonio: 48
FA: 106 GOT: 20 GPT 18 - Acido Láctico: 13
GGT: 38
Amilasa: 59 Lipasa: 33.3
EXAMEN FISICO
General:
- SV: PA 112/68; FC 76; FR 18; T 36°C;Saturando 94% ambiental
- Posición: decúbito dorsal obligado, posición antialgica.
- Actitud y deambulación: no evaluado
- Facie: no característica
- Conciencia: CLOTE
- Constitución: endomorfo- Piel y linfático: piel con turgencia conservada, hidratada. Bien perfundido, llena capilar < 2 segundos, no palpo adenopatías occipitales, cervicales, axilares ni inguinales.
- Pulsos: radiales+/+; pedios +/+
Segmentario:
Cabeza cuello: normocráneo, mucosa palpebral pálida, RFM directo y conservado (+) simétricos, oídos y narinas permeables, mucosa oral hidratada y rosada, dentadura parcial, faringe simétrica no congestiva. Tiroides no evaluada. No se palpa adenopatías. No se ausculta soplo carotideo. Yugulares planas a 45°
Tórax:
Simétrico y móvil. Dolor a la palpación deparrilla costal izquierda C6- C7
- Pulmón: MP(+); Crepitos finos basales.
- Cardio: RR2T, no se ausculta soplos
Abdomen: glubuloso, blando, depresible indoloro. Cocatriz línea media supraumbilical de aprox. 10 cm.
Genitales: masculinos
EESS: pulsos simétricos
EEII: sin signos de TVP ni edema
Columna: dolor a la palpación de apófisis arreflectica EEII, sensibilidad conservada. Reflejoplantar extensor.
Signos meníngeos (-), Glasgow 15.
ANAMNESIS REMOTA
Antecedentes personales:
Antecedentes médicos: HTA diagnosticado hace 20 años
Artrosis de rodilla diagnosticada hace 30 años
Ca. Próstata (benigna) operado
Incontinencia urinaria secundaria a cx. Prostática...