Caso clinico

HISTORIA CLÌNICA
ANAMNESIS:
DATOS DE FILIACIÓN
HISTORIA CLÍNICA: 330649
NOMBRE Y APELLIDO: Sanchez Japa Darlig Ariel
CEDULA DE IDENTIDAD:1104841349
EDAD: 15
GÉNERO: M (X ) F ( )
RAZA:Meztizo
ESTADO CIVIL: Soltero
INSTRUCCIÓN: Secundaria
PROFESIÓN: Ninguna
OCUPACIÓN: Estudiante
LUGAR DE NACIMIENTO: Saraguro
LUGAR DE RESIDENCIA ACTUAL: Loja
LATERALIDAD: Diestra
TIPO DESEGURO: Ninguno
FECHA DE INGRESO: 16-10-2014
MOTIVO DE CONSULTA
Politraumatismos
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que el paciente sufre choque contra obstáculo (animal) en una moto a velocidad,hace aproximadamente 5 horas, por lo cual le provoca politraumatismo, razón por el cual es llevado al Hospital Básico de Saraguro donde se le brinda los primeros auxilios y luego es referido a IESSLoja, donde no se acepta su ingreso, motivo por el cual es traído a esta casa de Salud, padre menciona que durante el trayecto del viaje presenta vomito por 4 ocasiones de contenido alimentario deaproximadamente 300cc en cada uno, además refiere perdida de la conciencia por 10 minutos al momento del accidente.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Acné con tratamientoENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Ninguno
ANTECEDENTES ALÉRGICOS:
Ninguno
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS Y TRAUMÁTICOS
Ninguno
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre con Hipotiroidismo
Abuelas con DMT2
Abuelopaterno hipertenso
HÀBITOS
MICCION: 5 v/d
DEPOSICION: 1 v/d
ALIMENTACIÒN: 3 v/d
TABACO: Niega
ALCOHOL: Niega
SUEÑO: 8 con predominionocturno
CONDICIONES SOCIO-ECONÓMICAS
Paciente vive en casa propia de hormigón armado con sus padres cuenta recursos básicos no posee animales intradomiciliarios.
.
PERSONALIDAD
TranquilaFUENTE DE INFORMACIÓN
Indirecta
COMENTARIOS
Paciente colaborador
EXAMEN SOMÀTICO GENERAL
ESTADO DE CONCIENCIA: lúcido y orientado en tiempo, espacio y persona muy colaboradora
ACTITUD:...