caso clinico




FISIOPATOLOGÍA DE LA GASTRITIS
Caso clinico

DOCENTE: Peter Ángeles

INTEGRANTES:

Angulo Paredes Alejandra
Acosta Pasquel Edith
Coveñas Raúl
Espinoza Lisbeth



TRUJILLO –PERU

















I. ANAMNESIS
Fecha y Hora: 25/02/2014 – 7:30 am
Anamnesis directa.
Confiable
1. FILIACIÓN:
Nombres yApellidos: JJQL
Edad: 28 años.
Sexo: Masculino.
Raza: Mestiza.
Estado Civil: Soltero.
Religión: Católica.
Grado de Instrucción: Secundaria completa.
Ocupación: Corredor de motos.
Fecha y Lugar de nacimiento: 21 de junio de 1985 en Trujillo.
Procedencia: Trujillo.
Domicilio: Calle Venezuela 255 - El Recreo.

2. PERFIL DEL PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:
JJQL nació el 21 de junio de1985 por parto eutócico en Trujillo, sin complicaciones aparentes. Criado en una familia funcional, con los cuales mantuvo buenas relaciones. Refiere una niñez y adolescencia tranquila y feliz, a los 5 años estudió inicial, a los 6 años empezó con sus estudios primarios, a los 12 años inicia sus estudios secundarios, a los 4 años decide seguir la profesión de corredor de motos impulsado por
sumejor amigo y hasta ahora la ejerce.
2.2. Modo de vida actual:
Hogar y familia: Refiere buenas relaciones familiares, familia nuclear.
Condiciones de vivienda: Vivienda de material noble, cuenta con todos los servicios básicos en su vivienda (agua, luz, desagüe).
Situación económica: Referida regular.
Ocupación y actividades que desempeña, grado de adaptación a ellas: Se desempeña comocorredor de motos, refiere sentirse satisfecho.
Hábitos alimenticios: Paciente refiere que frecuentemente no consume desayuno pero que en el almuerzo recupera lo que no consumió temprano, es en base de frituras, un plato de arroz y que almuerza tarde. Por la cena generalmente compra su comida en un restaurant cerca de su casa. Es variado, pero generalmente también consume frituras.
Descripción de undía rutinario de su vida: Paciente refiere que frecuentemente se despierta a las 11:00 am, se ducha y prepara sus alimentos, ocasionalmente almuerza a las 2:30 pm. Ve la televisión una hora y a las 4:00pm sale a entrenar en su moto, regresa a su casa a las 8:00pm, se ducha y sale a comprar su cena, cena a las 9:30 y a las 10pm vuelve a salir con sus amigos, regresa a su casa a medianoche, vetelevisión hasta que se queda dormido que es aproximadamente a la 1:00am.

3. MOLESTIAS PRINCIPALES: Dolor epigástrico y melena.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E: 2 meses Forma de Comienzo: Insidioso Curso: Progresivo

Paciente refiere que desde hace 2 meses presenta dolor abdominal que se localiza en el epigastrio, tipo pulsátil, de intensidad 3 en la escala de EVA, no irradiado, se presentaaproximadamente tres horas después de la ingesta de alimentos y mejora con la ingestión de estos. No presenta sintomatología asociada.

Desde hace 1 semana paciente refiere que dolor abdominal aumenta en intensidad, catalogado de 7 en la escala de EVA. Concomitante presenta cambio en la coloración de sus heces, tornándose negras, de consistencia pastosa, con olor fétido, una frecuencia de 2 veces pordía y cantidad referida normal.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
Apetito: Referido normal.
Sed: Referida normal.
Deposiciones: Melena.
Diuresis: Referida normal, 3 veces por día, una tasa aproximadamente en cada ocasión.
Cambios en peso: Referido normal.
Sueño: Referido normal.

5. ANTECEDENTES:

a. Médicos: Niega.b. Quirúrgicos: Niega.
c. Traumatismos: Hace tres meses tuvo un accidente en su moto, lo que no ocasiono fractura,...